张 栋,张 金
急性缺血性脑卒中的再灌注治疗有严格的时间依赖性[1]。2015年5项大型随机对照试验(RCT)证实,急性缺血性脑卒中发病至股动脉穿刺时间(OTP)在6 h内的急性前循环大血管闭塞病人经过临床筛选后,能够通过机械取栓获益[2]。2018年DAWN研究[3](对醒后脑卒中和晚就诊脑卒中病人使用Trevo装置行神经介入治疗)和DEFUSE3研究[4](灌注图像选择下发病6～16 h机械取栓研究)通过临床-影像不匹配筛选可获益病人,将机械取栓的时间窗扩展至24 h或更长时间。有研究显示,发病超过24 h但持续存在缺血半暗带(提示存在可挽救脑组织)的病人,后期梗死会持续进展,这些病人如果不再选择开通血管的治疗,梗死进展后会导致严重预后[5]。本研究采用Mistar软件评估适合机械取栓的病人进行补救治疗的疗效和安全性分析,为急性前循环缺血性脑卒中超时间窗机械取栓的治疗提供临床参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 回顾性纳入2021年1月—2021年11月于山西医科大学第一医院神经内科经机械取栓治疗的急性前循环缺血性脑卒中病人88例。根据OTP分为时间窗内组(OTP≤6 h,53例)和超时间窗组(OTP>6 h,35例)。所有病人均知情同意。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 年龄≥18岁;经CT血管成像或磁共振血管成像证实存在颈内动脉和(或)大脑中动脉闭塞;入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥5分;新发急性脑梗死;Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分≥6分;发病前改良Rankin量表(mRS评分)≤2分。超时间窗组病人除满足上述条件外,还需满足:颅脑CT灌注成像(CTP)后,通过Mistar软件分析提示核心梗死体积<70 mL;低灌注区/核心梗死区体积>1.8且不匹配区域>15 mL。
1.2.2 排除标准 有严重心、肝、肾功能障碍;预期生存时间<1年(如合并恶性肿瘤等);急性后循环脑卒中;颅脑CT提示颅内出血和蛛网膜下隙出血;近1个月内有颅内出血史;近3周内有严重消化道出血史。
1.3 方法
1.3.1 临床资料的收集 收集两组病人年龄、性别、脑血管病危险因素、入院NIHSS评分、ASPECT评分、血管闭塞部位、有无静脉溶栓、有无使用替罗非班、手术时间节点、血管再通分级等临床资料。
1.3.2 检查方法 疑似脑梗死病人行颅脑CT检查排除脑出血后进行ASPECT评分,超时间窗组病人经Mistar软件评估后行机械取栓术;完善生化、血糖等指标的检查。
1.3.3 治疗方法
1.3.3.1 时间窗内组 发病到入院在4.5 h内给予静脉溶栓,溶栓效果不佳行桥接治疗(指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入治疗)或有静脉溶栓禁忌证但在时间窗内直接进行血管内介入治疗。
1.3.3.2 超时间窗组 超时间窗组病人完善CTP灌注检查,经Mistar软件分析,满足条件[影像学检查存在梗死-灌注不匹配,核心梗死区<70 mL;低灌注区/核心梗死区>1.8;不匹配区域(缺血半暗带)>15 mL]后予以取栓治疗。根据术后造影结果,采用改良脑梗死溶栓(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)分级评价血流复灌情况,以mTICI 2b级(前向血流灌注下游缺血区>50%)及3级(前向血流完全灌注下游缺血区)作为成功再通的标准。根据术中血管闭塞部位及性质,可选择支架取栓或抽吸取栓,对取栓术后血流维持不佳者,可选择球囊扩张,必要时予以支架植入及使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂如替罗非班等进行补救。
1.4 并发症统计 术后24 h内行颅脑CT检查,排除颅内出血后根据具体情况启动抗血小板聚集治疗。根据海德宝出血分类,症状性颅内脑出血(sICH)被定义为新观察到的与以下任何一种情况相关的颅内出血:NIHSS评分增加≥4分;NIHSS评分中的某一项目增加≥2分;病情恶化导致插管、半开颅术、脑室外引流管放置、任何其他重大医疗或外科干预[6]。
1.5 临床预后 两组病人均随访3个月,采用mRS评分评估预后,mRS评分0～2分为预后良好,3～6分为预后不良[7]。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 两组病人静脉溶栓、心房颤动病史、手术时间节点比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 两组成功再通率比较 时间窗内组成功再通率为92.5%,超时间窗组为85.7%,两组比较差异无统计学意义(P=0.474)。详见表2。
表2 两组成功再通率比较
2.3 两组临床预后及并发症比较 随访3个月后,两组预后良好率、术后24 h sICH发生率、死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 两组病人预后及并发症比较 单位:例(%)
3 讨 论
研究报道,约36%的病人能在发病8 h内到达医院[8]。DAWN研究[3]和DEFUSE3研究[4]通过对超时间窗病人术前核心坏死体积进行限制结果显示,术后90 d mRS评分为0～2分的病人占比(44%～49%)高于标准药物治疗组,且不良事件未明显增加(sICH发生率为6%～7%,进展性缺血性脑卒中发生率为9%～14%)。
Mistar是一款先进的医学图像处理软件,用于对灌注和弥散图像进行可视化和分析,其提供了自动化的图像处理,可以计算各种灌注和弥散相关的图像以及反映组织灌注和弥散状态的阈值图和病灶体积。目前,指南推荐在超时间窗取栓中,需要依据DAWN研究[3]和DIFFUSE3研究[4]的入组条件,评估病人的缺血半暗带、核心梗死的体积大小和比值,从而再作出手术决策,而体积大小的评估则需要Mistar、RAPID等后处理软件的支持。
本研究回顾性分析88例急性前循环大血管闭塞病人,其中超时间窗组均经过Mistar软件评估后符合取栓条件,时间窗内组病人良好预后率为54.7%,超时间窗组良好预后率为51.4%,与国内研究[9]结果一致。安全性方面,两组术后24 h sICH发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),时间窗内组sICH发生率为11.3%,超时窗组sICH发生率为14.3%,超时间窗组sICH,发生率高于DAWN研究[3]和DEFUSE3研究[4]的研究结果,这可能与病例数较少和发病时间较长有关。时间窗内组术后3个月死亡4例,超时间窗组死亡1例,两组死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。北美NASA(the north American solitaire stent retriever acute stroke)和TRACK(trevo stent-retriever acute stroke)登记处的数据分析显示,脑卒中病人发病后6～16 h机械取栓成功再通率为72.6%,预后良好率为46.2%,sICH发生率为10.9%[10]。Jung等[11]的研究中,动脉内治疗超过6 h和在6 h内病人的sICH发生率比较差异无统计学意义(5.2%与3.7%)。研究表明,与无sICH发生病人相比,有sICH发生病人术后90 d良好预后率明显下降、病死率明显增加,且多次取栓、侧支循环代偿较差与sICH的发生相关[12]。
本研究比较了前循环大血管闭塞病人在6 h内和6 h后经Mistar软件评估分析后接受机械取栓治疗的安全性、有效性,进一步证实急性前循环缺血性脑卒中超时间窗取栓病人经过严格的影像选择,可获得与时间窗内组相当的术后90 d预后良好率,并且没有增加发生sICH的风险及术后90 d病死率。一项多中心、前瞻性和观察性研究也表明,超过6 h的急性缺血性脑卒中机械取栓治疗是安全的,sICH发生率没有增加[13]。
本研究仅对超时间窗病人和时间窗内病人进行对比,未对超时间窗病人中经评估后取栓与未取栓病人进行对比;本研究未对两组病人进行TOAST病因分型[14]。亚洲和西方人群缺血性脑卒中的主要病因不同,亚洲人群TOAST病因为大动脉动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)的比例较高[15]。Lee等[16]在对韩国人群颅内大动脉闭塞机制差异的研究中发现,心源性脑卒中(CE)组和LAA组在术后血管再通率、出院时NIHSS评分、90 d功能预后及死亡率方面比较差异无统计学意义。国内一项研究发现,与CE病人相比,病因为LAA的急性前循环大血管闭塞脑卒中病人机械取栓治疗后获得了相当的血管再通率(84.5%与83.2%)及更好的远期功能预后(50.2%与36.5%),LAA病人术后出现sICH(11.7%与20.0%)和90 d死亡的概率更低(18.8%与31.8%)[17]。与其他脑卒中亚型相比,心源性栓塞型被认为更容易实现再通[18]。然而,另一项研究显示了相反的结果,与心源性栓塞型病人相比,颅外颈动脉狭窄的病人接受机械取栓治疗时,成功再通率更高[19]。但也研究发现,治疗时间与成功再通、安全性和功能结果之间的相关性不受脑卒中病因的影响[9]。
综上所述,本研究结果显示,经Mistar软件评估后的超时间窗急性前循环大血管闭塞病人机械取栓治疗的有效性和安全性与时间窗内组对比相当,但由于本研究为单中心回顾性研究,样本量较少,仍需多中心、大样本的研究进一步验证。
