畅苏瑞,刘剑刚,赵三虎,畅 达,李 浩
痴呆是由于脑结构和(或)功能异常产生的一种以持续性、获得性认知障碍的临床综合征,包括轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)、阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)、血管性痴呆(vascular dementia,VaD)、混合型痴呆及其他类型(如帕金森综合征、外伤等)的痴呆,其共同表现为认知功能障碍。传统中医对老年性痴呆的描述散见于“呆病”“善忘”等疾病、症状中。先秦《左传》中记载:“不慧,盖世所谓白痴”。《灵枢·天年》记载:“言善误”,张景岳《景岳全书·杂病谟》中首先提出“痴呆”的病名、病因证治及预后,曰:“痴呆证,凡平素无痰或以郁结,或善愁,或以不遂,或以思虑,或以疑惑,或以惊恐,而渐致痴呆”。可见,痴呆与精神状态、意识活动密切相关,而五脏之气可以协调人体的认知功能。
随着人口老龄化的加剧,老年性痴呆成为全球的主要死因之一,据估计,目前全世界有超过5 500万人患痴呆症,且受影响人数将在2050年增加至1.39亿人,在中低等收入国家的人数增幅最大[1]。由于我国人口众多,出现认知功能障碍的病人基数大,我国2020年年龄≥60岁成年人MCI患病率为15.54%(3 877万人),痴呆患病率为6.04%(1 507万人)[2];2019年调查报道,我国年龄≥65岁老年人痴呆患病率达5.6%[3]。痴呆症是全球第5大死因[4],是威胁老年人健康的四大疾病之一[5],现代医学目前没有彻底治愈该病的方法。防止痴呆对于国计民生意义重大。究显示,针对抗β-淀粉样蛋白(Aβ)药物研发的临床观察结果尚不理想,且目前针对 VaD 的临床药物治疗方案尚不完善。[6]。流行病学数据显示,高血压、糖尿病、肥胖等血管危险因素可能在AD病变的发展中发挥重要作用[7]。中医学立足于整体观,辨证认识“呆病”的多样致病因素,能综合控制各类危险因素,在治疗中显示出中医药独特的疗效[8]。结合科学研究和自身临床实践,本研究将从五脏与脑的关系,应用整体观探讨老年性痴呆的病因病机。
1 脑与五脏相关论之
脑为奇恒之府,在生理上受五脏滋养,发病也本于五脏失调。脑位于颅内,由精髓汇聚而成,发挥神志记忆的功能。《灵枢·五脏生成篇》言:“诸髓者,皆属于脑”,可见髓是组成脑的物质基础。明代李时珍《本草纲目·辛夷·发明》认为“脑为元神之府”,脑的功能与精神神志活动相关。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”,说明五脏生理功能正常,则神志活动正常。清代汪昂《本草备要》中记载:“人之记性,皆在脑中”,可见记忆力是否正常,与脑生理功能的正常发挥有着密切的关系。清代王清任《医林改错》中记载:“灵机记性不在心,在脑一段……精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行入脑,名曰脑髓。”此外,王清任还将视觉、听觉、嗅觉、语言的功能与脑的关系做了论述:“两耳通脑,所听之声归脑;两目系如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字。”其对于脑功能的详细叙述,可理解为常用脑,不但有助于提高记忆力,还对人的听觉、视觉和嗅觉功能具有提高的作用,也有研究表明人体嗅觉的衰退是痴呆的早期危险因素[9]。
1.1 肾与脑论之 肾为先天之本,《素问·金匮真言论》曰:“生之来,谓之精”,肾为构成人体和满足人体生长发育需求提供了先天的物质基础。《素问·上古天真论》曰:“肾……受五脏六腑之精而藏之”,肾收藏五脏六腑的精气,使肾精获得后天的补给。《素问·四时刺逆从论》言:“肾主身之骨髓”“脑为髓海”,肾精生髓而上汇于脑,故肾精充足,则脑髓得养。《内经精义》:“事物之所以不忘,赖此记性;记在何处?则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中”。肾精充足,脑神的功用发挥得以保证,使腑精神明,令人智慧灵活,能力坚强。
1.2 脾与脑论之 脾胃为后天之本,气血生化之源。《素问·太阴阳明论》曰:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏”,脾胃居中焦,有灌溉四旁、充养形体的作用。《素问·经脉别论篇》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋,食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,脾胃腐熟水谷,化生气血精微,为生命活动提供物质基础,使五脏六腑有胃气可以秉承,生理功能正常发挥。《灵枢·五癃津液别》:“五谷之精液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓”,受到脾胃后天的滋养使脑的功能可以发挥。脾有藏营舍意的生理功能,《灵枢·本神篇》曰:“因志而存变谓之思”,《素问·举痛论》曰:“思则心有所存,神有所归”,张介宾解读“意”为“意者,追忆,谓心有所向未定者也”,是一种思考和加工处理外界信息的过程,脾胃功能正常,人可以正常思考、思虑,精神意识思维活动可以正常实现。脾胃运化正常,气血生化充足,填精益髓,充养元神,则思维敏捷、聪慧如常。
1.3 心与脑论之 心主血脉,《素问·平人气象论》曰:“心藏血脉之气”,心主宰血脉,使血液能在脉道里循环,脑部血脉顺畅,脑髓得血脉滋养,使神明清晰。心藏神,主神志,脑的神机与心密切相关,《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”,心为五脏六腑之大主,是产生神志的主要场所,有统摄五脏六腑情志、精神的能力。《灵枢·本神》曰:“所以任物者,谓之心”,心神正常,可以使脑理解和处理外部信息的功能正常。张介宾在《类经》中言:“心……总统魂魄,并该意志……五志唯心所使也”,虽然人的精神意识思维活动分属五脏,但总归于心主神明的生理功能,则思维敏捷、神志清楚、精神振奋。在经络上,《灵枢·经脉》言:“手少阴之别……入心中,系舌本”,心功能正常,则味觉灵敏,言语表达流利。
1.4 肺与脑论之 肺主气,陈修园《医学实在易》记载:“凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣”,肺主气,能生成一身之气,特别是宗气,《灵枢·邪客》曰:“宗气……贯心脉而行呼吸焉”,宗气居于胸中,能推动呼吸、贯行心的血脉,使“心主神”的功能得以实现。肺主宣发,《灵枢·决气》言:“上焦开发,宣五谷味”,肺气可以将脾转输的津液水谷向上布散于脑,使脑窍获得精微物质的滋养。肺朝百脉,主治节,《医学真传·气血》:“气非血不和,血非气不运”,肺调节全身气机,影响着血液的运行,血、脉统属于心,所以肺气能“助心行血”,进而使心“主神志”功能正常。
1.5 肝与脑论之 肝属木,其性主升发,《类证治裁》言:“上升之气,皆从肝出”,肝脏可以鼓舞人体脏腑功能活动,载脾胃清阳之气上浮于脑,使清窍得到滋养。《素问·六节藏象论》曰:“肝者……魂之居也”,肝藏魂,魂乃神之变,可见肝本身也与人的意识活动相关。肝藏血功能正常,则血液化生精髓正常,脑髓得以充养。肝有主疏泄的功能,可以调畅气机、调和气血,可以使全身气血正常运行,使“心主神明”的生理功能正常发挥。
综上所述,生理上五脏均与脑有密切联系。《素问·天元纪大论篇》所言:“人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐”,五脏的精气是精神情志活动的物质基础,五脏互相为用、协同调控人体神志活动。肾、脾胃为脑髓提供先后天物质基础,心、肝、肺为脑中气血输布提供动力来源,只有五脏正常发挥生理功能,才能保证脑主神明的功能,使精神活动正常。脑为“精明之府”,生理功能统归在心又分属五脏,可以通过记忆、视觉、嗅觉、听觉、语言来反映脏腑精气情况。
2 五脏病理与呆病
近年来,越来越多的研究表明,血管病变贯穿于AD从起病、进展到结局的全过程,许多血管改变常先于AD的病理变化和临床症状就已经发生,且血管病变导致的VaD和AD有很多共同的危险因素[10]。中医认为呆病病位在脑,其基本病机为髓减脑消,神机失用,证候特征为本虚标实。虚者为五脏亏虚,实者以痰、瘀、毒为主[11-12],这与现代性医学的观点相符[13]。《灵枢·天年》曰:“人……五十岁,肝气始衰,六十岁,心气始衰,哭忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气衰,魄离,言善误。九十岁,肾气焦,四肢经脉空虚。百岁,五脏皆虚,神气皆去,故形骸独居而终矣”,人体随年龄增加机能自然衰退,也是老年性痴呆发生的重要因素,揭示了呆病发展变化和发生的机理。
《素问·宣明五气篇》:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五藏所藏”,说明五脏各司其所主情志,影响人整体的精神、学习、记忆等各种神志活动。“心神”表现在注意力上,心神病变时人对于外界的感知下降,有注意力不集中、行动迟缓、反应迟钝等表现。“肝魂”可以把控信息的传递和提取,肝魂失调则会出现幻觉等多余信息存在于意识内的情况。“脾意”处理外界信息以经验存于肾,所以脾意异常,可表现在短期记忆、判断力问题。“肾志”病变则记忆无处存储,表现出以记忆力及智力下降等为主要症状表现的疾病。“肺魄”是人体低级精神活动,肺魄异常人体对于触、视、听、嗅等基础感知会有障碍[14]。中医“藏象”理论将脑在病理上归于心而分属五脏[15-16]。若五脏功能失调,气血津液化生障碍,脑髓失养,则髓海“不荣”;或气血津液失运,内生痰瘀,停久成毒,阻滞脑络,则脑络“不通”,发为呆病。故不能简单将呆病发生归于肾,而忽视脑与其他四脏的关系。立论“肝肾源于脑”[17]、“肺-脑”[18]、“肾-脑”[19]、“心-脑”[20]等多理论层面,广泛开展从五脏论治呆病的相关临床研究,以中医药基础理论的原则与思维方法为基础,结合临床实践与中医药理论特点,是中医药治疗呆病的综合疗效优势体现。
2.1 从肾论治 王新陆教授认为“肾虚”为VaD病发始动因素,以补肾、化浊、活血为法,自拟复健化浊方(由何首乌、桑寄生、海马、淫羊藿、鹿衔草、刺五加、银杏叶、姜黄、蒲黄、大黄、石菖蒲、虎杖组成)进行治疗,临床获效显着[21]。刁喆园等[22]通过临床研究发现,地黄饮加减可明显改善血管性痴呆肾虚痰瘀证病人的临床症状和神经功能缺损程度,其作用机制可能与调节外周血磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信号通路有关。
2.2 从脾论治 王莹等[23]以健脾益肾化浊方(肉苁蓉、益智仁、红景天、远志、黄连)治疗VaD(脾肾亏虚、痰瘀互阻证),临床研究提示该方可改善病人认知功能,突出表现在记忆及语言能力上。有研究应用温脾通络开窍方(黄芪、益智仁、三七、何首乌、石菖蒲、绞股蓝)治疗VaD以及AD(阳虚痰阻证)疗效显着,改善AD的作用机制可能与抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)/活性氧(ROS)/c-Jun-氨基端激酶(JNK)分子通路有关[24]。
2.3 从心论治 杨兴才等[25]应用调心方颗粒治疗轻度老年痴呆心气虚证病人,能明显改善临床症状,并提高病人生存质量。李秀玲等[26]应用连桂益智颗粒治疗心肾不交型老年痴呆病人,改善了病人的认知功能、日常生活行为能力,达到了理想的治疗效果。
2.4 从肝论治 宫洪涛等[27]将痴呆的发展分为3期,并认为肝郁在波动期影响贯穿始终,在波动期应当治肝为主,以疏肝养肝柔肝、平肝潜阳治法为主,兼用涤痰开窍、活血化瘀、醒脑益智治法,辨证使用自拟方(柴胡、枳壳、佛手、郁金、半夏、红花、川芎等)取得较好的临床疗效。陈维等[28]以“滋补肝肾、平肝息风、通络止痛”为法,临床应用天麻醒脑胶囊(天麻、熟地黄、肉苁蓉、石菖蒲、远志、地龙)治疗24周,能有效改善轻中度VaD(肝肾不足、肝风上扰证)病人的认知功能及生活质量,疗效维持≥12周。
2.5 从肺论治 唐农等[29]以宣肺益肺降浊为法治疗血管性痴呆病人,方用附子、石菖蒲、人参、杏仁、法半夏、苏子、酒大黄、田七8味药,在临床应用中可以取得较好的疗效。有研究归纳总结防治老年性痴呆的中药清热解毒剂,初步证明黄连解毒汤可以保护低氧性脑障碍,治疗中晚期痴呆或其精神性行为症状,显着改善慢性脑缺血模型小鼠的空间方向辨别障碍、记忆障碍[30]。
2.6 五脏论治 刘文通等[31]以“补益五脏精气,兼以化瘀祛痰,开窍通络”为法,应用回神颗粒治疗轻、中度痴呆疗效显着,通过细胞内信号传导通路、脂代谢、调控细胞凋亡、调控炎症反应等多个方面发挥抗痴呆作用,从而达到回神而治疗痴呆的目的。李浩教授从脏腑、阴阳、气血角度综合认识呆病发生及辨证论治[32]。通过探讨肠道菌群与AD间的关系,将胃、肠、脑相联系,提出“菌群-脑-肠轴”的概念,归纳“清浊相干”理论,认为脾胃气机失调化生浊邪,日久化毒犯脑,引发神机失用并逐渐加重,并基于“治未病”理论,认为应对呆病加强预防,始于萌芽,临床应用还脑益聪方加减以补肾健脾益气、活血化浊解毒治疗阿尔茨海默病,应用参麻益智方加减以补肾益智、平潜肝阳、化瘀通络治疗气虚血瘀、肝阳上亢型血管性痴呆病人[33]。在辨证论治的基础上,无论从肾、心、脾、胃、肝、肺论治,皆对病人临床症状、认知能力、日常生活能力等方面起到改善或治疗的作用。
综上所述,呆病病位在脑,与五脏密切相关,尤以肾脏亏虚为本。诸脏亏虚、气血不荣,使髓海空虚、脑络失养;或脏腑气机逆乱,产生瘀、浊、毒等实邪,上犯清窍,使脑失清灵、神明失养,本虚标实相兼为病、上盛下虚相互影响,发为呆病。因此,在临床治疗上以补肾填精为主,结合病人临床表现,辅以化瘀通络、化浊祛痰、清热解毒的治疗方法。中医“呆病”与现代医学老年期痴呆相吻合,病程缓慢,随着年龄增长,病人脏腑功能耗损、神机失用的症状逐渐加重。通过梳理五脏功能,归纳临床各家经验,结合“辨证论治”“整体观”的思想,临床可以从脑与五脏关系的角度论治呆病,以延缓呆病病人的疾病进程、改善病人的生活质量。
