廖萌，谢明国
摘要目的：系统评价缺血性脑卒中辨证分型与磁共振成像（MRI）病变部位的相关性，以增进对中医辨证分型的客观理解。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（WanFang Database）、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）中所有缺血性脑卒中辨证分型与MRI特征相关性的研究，筛选符合纳入及排除标准的文献，检索时限为建库至2021年6月30日，对纳入文献进行质量评价及资料提取。采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入9篇文献，不同缺血性脑卒中中医证型的MRI病灶检出率各有不同。脑叶病灶：气虚血瘀证与其他证型比较［OR＝3.58，95%CI（1.92，6.65），P＜0.000 1］、风痰阻络证与其他证型比较［OR＝0.45， 95%CI（0.29，0.79），P＝0.006］差异有统计学意义；基底节病灶：风痰阻络证与其他证型比较［OR＝4.08，95%CI（1.96，8.50），P＝0.000 2］、气虚血瘀证与其他证型比较［OR＝0.25，95%CI（0.11，0.54），P＝0.000 4］、痰热腑实证与其他证型比较［OR＝0.27，95%CI（0.14，0.50），P＜0.000 1］、阴虚风动证与其他证型比较［OR＝0.61， 95%CI（0.39，0.97），P＝0.04］差异有统计学意义；脑干病灶：痰热腑实证与其他证型比较［OR＝3.04，95%CI（1.79，5.08），P＜0.000 1］、阴虚风动证与其他证型比较［OR＝2.18，95%CI（1.30，3.66），P＝0.003］差异有统计学意义；小脑病灶：阴虚风动证与其他证型比较差异有统计学意义［OR＝2.84，95%CI（1.05，7.71），P＝0.04］；其余证型比较差异无统计学意义。结论：现有证据表明，缺血性脑卒中中医辨证分型与MRI病变部位具有相关性，可为临床缺血性脑卒中中医辨证分型提供一定参考，但上述结果仍需大样本、多中心进一步研究验证。
关键词缺血性脑卒中；磁共振成像；中医辨证；Meta分析
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.007
The Correlation between Dialectical Classification of Ischemic Stroke and MRI Lesion Site： a Meta-analysis
LIAO Meng， XIE Mingguo
College of Medicine and Life Sciences，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China; Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China
Corresponding AuthorXIE Mingguo， E-mail： 767030837@qq.com
AbstractObjective：To systematically evaluate the correlation between dialectical classification of ischemic stroke and the lesion site of magnetic resonance imaging（MRI） in order to improve the objective understanding of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome differentiation.Methods：All literatures on correlation between ischemic stroke syndrome differentiation and MRI features from CNKI，WanFang Database，VIP Chinese Journal Database and CBM were searched by computer，and literatures meeting the inclusion and exclusion criteria were screened.The search period was from the establishment of the database to June 30，2021，and the literature quality evaluation and data extraction were carried out.Review Manager 5.4 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 9 literatures were included，and the detection rates of MRI lesions were different for different TCM syndrome types of ischemic stroke.Cerebral lobe group：Qi-deficiency and blood-stasis syndrome compared with other syndrome types（OR＝3.58，95%CI 1.92-6.65，P＜0.000 1），and wind-phlegm bstruction syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.45，95%CI 0.29-0.79，P＝0.006） had statistical significance.Basal ganglia group：wind-phlegm obstruction syndrome compared with other syndrome types（OR＝4.08，95%CI 1.96-8.50，P＝0.000 2），Qi-deficiency and blood-stasis syndrome with other syndrome types（OR＝0.25，95%CI 0.11-0.54，P＝0.000 4），syndrome of phlegm-heat fu-organs with other syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.27，95%CI 0.14-0.50，P＜0.000 1），Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.61，95%CI 0.39-0.97，P＝0.04） had statistical significance.Brain stem group：syndrome of phlegm-heat fu-organs with other syndrome compared with other syndrome types（OR＝3.04，95%CI 1.79-5.08，P＜0.000 1），and Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝2.18，95%CI 1.30-3.66，P＝0.003） had statistical significance.In cerebellar group：Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝2.84，95%CI 1.05-7.71，P＝0.04） had statistical significance.Conclusion：The current evidence showed that the TCM syndrome differentiation of ischemic stroke was correlated with the lesion site of MRI，which could provide a certain reference for clinical TCM syndrome differentiation and classification of ischemic stroke，but the above results still needed to be further verified by large samples and multi-center studies
Keywordsischemic stroke; magnetic resonance imaging; traditional Chinese medicine syndrome differentiation; Meta-analysis
脑卒中具有高致残、高致死率特点，大多数是由于脑动脉阻塞引起的缺血性脑卒中，在发展中国家发病率逐年增高［1］。中医学历史悠久，讲究整体观念和辨证论治，认为缺血性脑卒中多由气血逆乱、脑脉痹阻所致，治疗以平肝息风、化痰祛瘀通络为主［2］。磁共振成像（MRI）能够为中医辨证提供科学、客观、定量的可视化信息，被认为是中医四诊中望诊的延伸。将MRI应用于脑卒中辨证分型的研究越来越多，目前结论不一致。本研究系统评价近年来缺血性脑卒中辨证分型与病变部位的相关性，以期增进对中医辨证的理解，给未来中医药的诊断与治疗提供临床参考。
1资料与方法
1.1检索策略
计算机检索中国知网（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（WanFang Database）、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时限为建库至2021年6月30日，辅以追溯参考文献避免漏查。检索词为：“缺血性脑卒中”“脑梗死”“中风”“中医证型”“中医分型”“中经络”“辨证”“MRI”“影像”。鉴于中医研究的特殊性，仅检索中文数据库。
1.2纳入标准
1）中医师临床诊断为急性缺血性脑卒中，病程在14 d内；2）经MRI检查有确定的缺血性脑卒中病变；3）有明确的中医辨证分型标准，若证型名称表述不完全相同，能够再归纳统一；4）对缺血性脑卒中病人进行中医辨证分型及病变发生部位相关性研究的期刊论文。
1.3排除标准
1）各中医证型不能重新归纳统一名称的研究；2）经验总结、系统评价、会议论文和学位论文；3）不能提取完整原始数据。
1.4文献筛选与资料提取
由2名研究人员根据纳入及排除标准独立筛选文献，提取相应资料，如第一作者、研究时间和地区、辨证标准、中医分型及其病灶发生部位和数目。交叉核对，出现分歧时通过讨论达成一致或请第3名研究人员判定。若各研究对于病灶发生部位的统计不完全一致，本研究将其归纳为脑叶（含额叶、颞叶、顶叶、枕叶、放射冠及半卵圆中心）、基底节区（含基底节、内囊、丘脑）、脑干、小脑。胼胝体发生梗死概率低、临床症状复杂且易误诊［3］，本Meta分析中仅1项研究［4］统计胼胝体病灶，故此项分析不纳入本次统计中。
1.5纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究人员独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。缺血性脑卒中中医证型与MRI检查病灶部位分布的相关性研究为横断面设计或病例对照设计，类似于诊断试验。因此，参照周小青等［5］冠心病中医证型与冠状动脉造影相关性研究的质量评价方法，结合诊断性研究（诊断试验）的质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）、QUADAS-2和纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-OttawaScale，NOS）质量评价方法，以下列条目进行质量评价：1）纳入病例是否为随机病例或连续性病例；2）是否清楚描述病例纳入标准；3）判断中医证型的医师是否不知道MRI结果；4）为保证客观性，中医证型的判断是否多人参与；5）判断MRI结果的医师是否不知道中医证型的判断结果；6）是否清楚描述MRI结果的判断标准；7）为保证目标疾病的病情不会改变，中医证型和MRI检查间隔时间是否够短；8）是否为前瞻性设计。分别以“是”“不清楚”“否”3个判断标准对以上8个条目进行评价。
1.6统计学处理
采用 Review Manager 5.4软件进行统计分析。计算缺血性脑卒中不同中医证型在不同部位病变检出率及其95%置信区间（CI）。采用χ2 检验对研究结果间的异质性进行分析，检验水准为α＝0.10，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%，采用随机效应模型。
2结果
2.1文献检索流程与结果
检索数据库共获得相关文献613篇，使用EndNote X9.1软件对文献查重，剔除重复文献87篇，然后通过阅读题目和摘要进行初筛，剔除与主题不相关文献，再阅读全文进行复筛，最终得到符合纳入标准文献9篇［4，6-13］。详见图1。
2.2纳入研究的基本特征与质量评价
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的质量评价见表2。
2.3Meta分析
2.3.1梗死病灶位于脑叶
缺血性脑卒中病人不同中医证型的MRI脑叶病灶检出率比较，气虚血瘀证比其他证型的脑叶病灶检出率更高，随机效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝3.58，95%CI（1.92，6.65），P＜0.000 1］；风痰阻络证比其他证型脑叶检出率更低，随机效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝0.45，95%CI（0.29，0.79），P＝0.006］；肝阳暴亢证、痰热腑实证、阴虚风动证分别与其他证型比较脑叶病灶检出率比较差异无统计学意义。各中医证型与病变部位MRI病灶检出率的Meta分析结果见表3。
2.3.2梗死病灶位于基底节
缺血性脑卒中病人不同中医证型的MRI基底节病灶检出率比较中，风痰阻络证比其他证型基底节病灶检出率更高，随机效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝4.08，95%CI（1.96，8.50），P＝0.000 2］；气虚血瘀证、痰热腑实证、阴虚风动证分别比其他证型比较基底节病灶检出率更低，分别采用随机、固定、固定效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝0.25，95%CI（0.11，0.54）， P＝0.000 4；OR＝0.27，95%CI（0.14，0.50）， P＜0.000 1；OR＝0.61，95%CI（0.39，0.97）， P＝0.04］；肝阳暴亢证与其他证型比较基底节病灶检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3.3梗死病灶位于脑干
缺血性脑卒中病人不同中医证型的MRI脑干病灶检出率比较中，痰热腑实证、阴虚风动证比其他证型脑干检出率更高，固定效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝3.04，95%CI（1.79，5.08），P＜0.000 1；OR＝2.18，95%CI（1.30，3.66），P＝0.003］；肝阳暴亢证、风痰阻络证、气虚血瘀证分别与其他证型比较脑干病灶检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3.4梗死病灶位于小脑
缺血性脑卒中病人不同中医证型的MRI小脑病灶检出率比较中，阴虚风动证比其他证型小脑病灶检出率更高，固定效应模型Meta分析结果显示差异有统计学意义［OR＝2.84，95%CI（1.05，7.71），P＝0.04］；肝阳暴亢证、风痰阻络证、气虚血瘀证、痰热腑实证分别与其他证型比较，小脑病灶检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
历代医家对中风病研究颇多，早在《黄帝内经》《金匮要略》中即有记载。1986年中国中医药学会内科学会制订《中风病证候诊断标准》，推动了近代医学对中风病辨证分型客观、定量的理解［14］。《中医病证诊断疗效标准》中风病的证候分类将中经络分为肝阳暴亢证、风痰阻络证、痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚风动证［15］。影像技术被认为是中医四诊中望诊的延伸，MRI能够为缺血性脑卒中中医辨证提供科学、客观、定量的可视化信息，有助于增进对缺血性脑卒中的辨证理解，促进中医辨证客观标准的建立，从而指导中医药临床诊断及治疗。常规磁共振及功能成像技术已广泛应用于脑卒中的研究，而结合影像学探索中风病辨证分型却尚在初期，目前主要研究内容为病灶的大小、分布、形态等与中医分型的关系。
国内研究显示，中风中医辨证分型与MRI显示病灶位置有明显相关性，但此类研究的多个研究结果并不完全一致。本Meta分析结果表明缺血性脑卒中病人MRI检查中风痰阻络证比其他证型脑叶病灶检出更少，而基底节区病灶检出更多；气虚血瘀证比其他证型基底节区病灶检出更少，而脑叶病灶检出更多；痰热腑实证比其他证型基底节区病灶检出更少，而脑干病灶检出更多；阴虚风动证比其他证型基底节区病灶检出更少，而脑干、小脑病灶检出更多。
中医通常结合临床症状及舌象、脉象等对中风进行辨证分型，中风分为中经络证与中脏腑证，中经络病情轻而病位浅，应与其病灶形态改变有关［16］。基底节是由豆纹动脉供血的深部灰质核团，发生缺血、梗死病变时纤维通路受损通常产生运动异常及肌张力变化，与风痰阻络证的舌强不语、口舌歪斜、半身不遂等表现相符合［17］。气虚血瘀证多因气虚运血无力、瘀阻脉络而表现为气少懒言、口舌歪斜、情志郁结等，可能与血流减慢、血行瘀滞而致其供血脑叶组织功能受损有关。痰热腑实证多为痰热阻滞、风痰上扰、腑气不通，表现发病急骤、腹胀便秘、神识欠清、肢体偏废等；阴虚风动证多因肝阴亏虚、虚风内动而表现为手足震动、肢体抽搐、虚热眩晕等。脑干解剖结构复杂，小病变即能引起严重临床症状，可能导致肢体不灵或偏身感觉障碍、偏瘫、意识不清甚至危及生命［18］，痰热腑实证与阴虚风动证表现与其相符。小脑发生缺血性脑卒中后，约75%的病人会表现头晕，50%以上病人感觉恶心欲吐，另外，还伴有共济失调、眼球震颤等［19］，与阴虚风动证也有相似之处。
本Meta分析的局限性：根据质量评价结果，5个条目出现了明显的偏倚风险，主要涉及辨证主观性的问题。由于纳入文献均为回顾性研究，可能无法明确辨证分型与MRI检查结果是否双盲。本研究与西医的诊断试验类似，因此，采用了类似于评价诊断试验的方法进行质量评价。
本次Meta分析部分研究结果异质性较大，可能是由于辨证分型时受临床中医师经验学识的主观性影响，并且中医辨证分型因研究对象的体质类型、地域环境、发展病程的不同本身存在一定差异。为探究缺血性脑卒中发病部位与中医辨证分型间的相关性，本研究仍对上述原始文献进行了合并分析。Meta分析结果对急性缺血性脑卒中的中医辨证论治有一定参考作用，但目前尚不能说明某种辨证分型与MRI病变部位直接相关，未来可扩大样本量进行多中心、前瞻性研究，进一步为缺血性脑卒中辨证分型提供科学依据。
结合影像学研究缺血性脑卒中中医辨证分型，有助于促进中医证型客观标准的建立，以期推动中医循证医学的发展。今后的研究可以结合更先进的多模态MRI技术，分析不同中医分型间的脑血流灌注、组织代谢水平、病理生理信息等情况，为缺血性脑卒中中医辨证分型提供更加有效的理论依据。
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（收稿日期：2022-09-30）
（本文编辑王雅洁）
