张楠，董波
摘要慢性心力衰竭病人常伴发焦虑、抑郁，董波教授认为其病位在心，气血神失和是病机关键。本研究总结董波教授对慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁的病机认识以及临床用药经验，以期指导实践。
关键词慢性心力衰竭；气血神论治；焦虑、抑郁；董波
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.037
慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展的严重阶段，给病人带来严重的精神心理障碍［1］。流行病学调查显示，我国2.9亿例心血管病病人中，约500万例为慢性心力衰竭病人［2］。慢性心力衰竭病人焦虑、抑郁发病率为40.1%，且与心力衰竭严重程度呈正相关［3］。慢性心力衰竭缠绵难愈，且预后差，病人常需要反复入院及长期服药，而某些抗焦虑、抑郁药物毒副作用强，可能还会加重心力衰竭，从而限制临床应用［4］。中医药治疗及情志疗法能有效抚慰病人焦虑、抑郁情绪，临床有验。董波教授，辽宁省名中医，博士研究生导师，临床工作30余年，崇尚经方。董波教授注重辨证辨病辨机施治，屡获良效，遂将其经验整理于下。
1从气血神论治慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁理论依据
慢性心力衰竭的中医病机与气、血相关，始于心气虚，心主血脉，心气推动血在脉中运行，心气虚血停留而为瘀。焦虑、抑郁其属于郁证等神志病的范畴，其中医病机亦与气、血密切相关。《景岳全书》言：“其在于人，则凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证”［5］。慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁发病关键为“心主血脉”和“心藏神”功能失和，与气、血、神密切相关。气、血、神三者，互根互用，血中有气，气中有血；气推血行，血赖气生。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐”［6］，即“五气”生神，神为气之主，神安则气正，神惊则气乱，神内守则气流布于周身而不已。血是神志活动的物质基础，血濡神，血行脉中，周流全身，是在神的主导下，神主导经脉运行和血液流通，王冰注《素问·诊要经终论篇》言：“脉者，神之用”［6］。
慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁属于现代“双心疾病”的范畴，国医大师张伯礼认为心力衰竭日久，气血阴阳俱虚，痰瘀饮寒相伴而生，强调治心不忘调神［7］。林海丹等［8］注重形神共治，通过益气、温阳、养阴、活血、利水、化痰等法治疗心力衰竭的同时，将调肝、安神贯穿始终，同时不忘心理疏导，双心同治。郭放［9］认为心力衰竭病合并情志异常的主要病机与心肝密切相关，包括气虚血瘀，肝气郁滞，心神失养，治疗当以益气活血解郁为主。修一萍等［10］提倡从“双心医学”模式出发治疗慢性心力衰竭，以益气温阳、调肝安神为治疗原则，心肝同调，“双心”共治。
2董波教授对从气、血、神论治慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁的认识
慢性心力衰竭基本的病理机制是心的能量缺乏，心气不足、心阳亏虚。一旦出现慢性心脏功能下降的急剧恶化，病人就会感到呼吸困难、喘憋、胸闷如窒、心悸、不能平卧、排尿减少且四肢浮肿、口唇青紫等症状，董波教授立益气温阳、活血利水之法，常以真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等加减化裁；慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁病位在心，气血神失和是病机关键，故以调气安神、和血养神为治疗原则，兼祛痰清热、清肝泻火等，气可及血，故时以调气安神与和血养神并举。
2.1调气安神
气虚、气滞是引起神志变化的主要病机，神志疾病以心气虚为主。慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁病人常常心气不足，自觉悲伤欲哭、心情沉郁、神倦疲惫乏力、心慌，常以四君子汤或保元汤加减以补养心气。若心气不足、心神失濡较甚者，则加用远志、茯神、夜交藤、合欢皮、柏子仁等安养心神。若心神不定、心慌心烦较甚者，则加用朱砂、珍珠母、琥珀、磁石等重镇安神定悸之品。阳气者精则养神，若心气心阳亏虚，疲乏无力较甚，常用八味回阳饮加减以益气补虚；若病人出现精神恍惚、悲伤欲哭、心中烦热、睡眠不安等症状，常合用甘麦大枣汤以养心安神。《血证论》言：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则心脉得畅”［11］。慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁病人常易出现胸胁胀闷或有刺痛、脘痞腹胀、善太息、夜寐不安、捶胸或深长舒气可缓解，舌质淡或有瘀点、苔白或腻、脉弦等肝气郁结证。董波教授临床中常以柴胡疏肝散、小柴胡汤、四逆散、逍遥散、颠倒木金散等加减以行气解郁。肝郁日久化火，肝火上炎，扰乱神志，出现烦躁易怒、咽中不适，如物梗阻等焦虑症状，常合用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散来清肝泻火；肝体阴而用阳，肝郁日久，耗伤阴血，病人常出现心烦意乱，多疑惊悸，坐立不安，心神不宁等，常可合用一贯煎或芍药甘草汤合补肝汤加减以柔肝养肝。
2.2和血养神
血虚和血瘀是引起神志变化的主要病机。血为精神活动的物质基础，神是血气功能活动的外在表现。《灵枢·营卫生会》曰：“营卫者，精气也，血者，神气也”［12］。血的生成主要得之于心脾两脏，《景岳全书·传忠录·脏象别论》言：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”［5］，《侣山堂类辨》言：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”，且心主血脉，藏神于心所主之脉中。董波教授认为，慢性心力衰竭病人素体本虚，五脏俱虚，气血失养，加之情志不遂，气火内郁，横乘脾土，使心血不足，脾失荣养；或思虑伤脾，气血生化无源，心失所养，从而形成心脾两虚之证。董波教授常以四物汤以养血安神；脾气虚弱，运化失职，聚湿成痰，痰浊内扰心神或上犯脑络，病人出现神志呆钝、表情淡漠、缄口不言、纳呆、胸部脘腹胀闷、口吐涎沫、头重如裹等症状，加石菖蒲、远志、胆南星化痰定志以宁神；痰湿郁久化热者，临证治以黄连温胆汤加减以清化痰热；若病人易受惊恐、胆怯不宁、寐差多梦、自汗短气、纳呆厌食、苦闷心烦常用十味温胆汤以益气养血、清胆化痰、宁心安神。
气滞血瘀、气虚血瘀，因此临床上常常调气安神与和血养神并举。且瘀血与神志病有关，《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》［13］曰：“俗言肝气病，无故爱生气，血府血瘀”，治疗慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁病人胸胁刺痛，易狂躁，舌质暗有瘀斑时，常于调气安神基础上合用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减以调气和血安神；在此基础上可以合用水蛭、地龙、全蝎等虫类药以舒筋活络，加强活血化瘀功效；另外可加龙骨、牡蛎以重镇安神。
3验案举隅
病人，女，72岁，初诊时间2023年1月。主因“活动后气短、喘促、心慌反复发作5年，加重伴双下肢浮肿3个月”前来就诊，既往冠心病病史10年，慢性心力衰竭病史5年，抑郁症病史1年。3个月前情绪刺激后气短、喘促、心慌症状加重，自服药物疗效不佳，遂来诊。刻下：活动后气短、喘促、心慌，夜间憋醒，双下肢浮肿，情绪低落、胸胁胀闷、善太息，周身乏力，怕冷，多梦，尿少，纳食、排便正常。舌质淡暗，苔白厚腻，脉弦细。中医诊断：心衰病；郁证，辨证为心肾阳虚兼气滞、血瘀、水停，治则益气温阳、活血利水兼行气祛瘀安神。方药：茯苓15 g，白术15 g，白芍15 g，制附子15 g，生姜10 g，人参10 g，生地黄25 g，桃仁15 g，红花15 g，当归15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，川芎15 g，桔梗15 g，防己15 g，黄芪30 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g。14剂，水煎服。二诊：病人气短、喘促症状缓解，夜间憋醒消失，双下肢浮肿明显减轻，情绪低落好转，但仍自觉心慌。舌质暗，苔白厚腻，脉弦细。上方去生地黄、桃仁、红花、桔梗，加龙骨25 g、牡蛎25 g，14剂，水煎服。三诊：病人心慌症状明显缓解，效不更方，续开14剂以稳固疗效。
按语：四诊合参，该病人属于心肾阳虚兼气滞、血瘀、水停之证。故以真武汤、血府逐瘀汤加减。真武汤原名玄武汤，可镇下焦水寒之气，制附子温肾阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，生姜温散水气，加入人参大补元气。血府逐瘀汤由四逆散并桃红四物汤加减而成。四逆散方中柴胡疏肝解郁升阳，枳实破气，一升一降，调理气机，白芍敛阴养血柔肝，甘草调和补中，使气畅血行。桃红四物汤活血化瘀而养血，防化瘀伤正。方中再加入黄芪、防己，补气升阳、利水消肿，淫羊藿、仙鹤草温补肾阳。二诊，加龙骨、牡蛎重镇安神，既可治疗病人心慌症状，又可改善睡眠。诊疗中，董波教授心身同调，使忧者以乐，病者以愈。
4结语
慢性心力衰竭伴焦虑、抑郁的病机为气血神失和，董波教授辨机施治，设调气安神、和血养神之法，气血神同调，为临床治疗此病提供些许思路，值得借鉴。
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（收稿日期：2023-10-19）
（本文编辑王雅洁）
