肖鸿鹄 陈世益 陈疾忤 华英汇 李云霞

复旦大学运动医学中心，复旦大学附属华山医院运动医学科ISAKOS关节镜与运动创伤教育培训中心（上海 200040）

伴骨缺损的肩关节前向不稳的治疗一直是骨科难题之一。Burkhart指出，关节镜下盂唇修补术治疗无明显骨缺损的患者，成功率可达96%，而对伴有明显骨缺损的患者，不稳复发率高达67%［1］。过去，手术治疗肱骨头Hill-Sachs损伤的方法主要有：（1）肩关节盂前方植骨，增加关节面宽度，进而防止肱骨头缺损处啮合到肩关节盂前缘；（2）肱骨头旋转截骨，使其不与肩关节盂前方啮合；（3）在肱骨头缺损处植骨［2］。这些术式损伤较大，存在争议。Wolf于 2008年提出了关节镜下将冈下肌肌腱和关节囊一并填充于肱骨头后方骨缺损处，以治疗Hill-Sachs损伤的方法［3］，目前国内外已有开展，但远期效果尚不明确。为减少和避免组织填充过多影响肩关节活动度，我们采用改良Remplissage术式，保存冈下肌，在其下方将后方关节囊填充于肱骨头Hill-Sachs损伤处。同时，锚钉锚定点尽量靠近缺损上缘，以减少术后对肩关节各向活动度的影响。本研究通过回顾病例资料，对比了在我科行上述改良术式与传统术式治疗伴Hill-Sachs损伤的创伤性复发性肩关节前方不稳的临床效果，以评价改良术式的可行性和可靠性。

1 资料和方法

1.1 一般病例资料

根据RoweHill-Sachs损伤的长度和深度，将其分为三级［4］：小型（长度<2.0 cm，深度<0.3 cm）、中型（长度 2.0～4.0 cm，深度 0.3～0.5 cm）、大型（长度>4 cm，深度>0.5 cm）。

本研究根据Rowe的分级确定病例入选标准：术前行三维CT证实为中小型Hill-Sachs损伤（图1），并在术中镜下证实为啮合型损伤。排除标准：曾有肩关节手术史、肩关节骨折史，合并大于25%的肩胛盂骨缺损、肩袖损伤、冻结肩、肩关节后方不稳及多向不稳，年龄大于50岁，以及镜下检查示非啮合型损伤。选取2006年至2010年符合以上标准并在我院完成关节镜下手术治疗的42例患者作为研究对象。2006至2009年，26例患者（A组）行关节镜下盂唇修补术；2009年至2010年，另外16例患者（B组）行关节镜下盂唇修补术合并改良Remplissage术。术前每位患者均进行详细体格检查，并用牛津肩关节不稳评分（OSIS）及ROWE评分进行疗效评估。OSIS评分区间为12～60分，分数越低肩关节功能越好。ROWE评分区间为0～100分，分数越高，肩关节功能越好。

图1 三维CT示肱骨头后外侧压缩性骨折（Hill-Sachs损伤）（L：损伤长度，D：损伤深度）

1.2 手术方法

A组行关节镜下盂唇修补术。患者全麻后取健侧卧位，向后倾斜约30°，使肩胛盂平面与地面平行，患肩外展30°、前屈15°并予3 kg重物轴向牵引。分别建立后方入路、前外上入路和前方入路。取后方入路为观察入路，观察是否存在Bankart损伤、ALPSA损伤、HAGL损伤、SLAP损伤、Hill-Sachs损伤及肩胛盂骨缺损。取前外上入路为观察入路，前方和后方入路为工作入路，剥离撕脱盂唇，打磨肩胛盂至软骨下骨，钻孔并植入 3～4枚缝合锚钉 （Smith&Nephew，Twinfix Ti 3.5 surture anchors），以修复撕脱的盂唇和关节囊复合结构。

B组行关节镜下盂唇修补术合并改良Remplissage术。在后方入路观察到Hill-Sachs损伤后，通过交换棒将关节镜镜头从后方入路转移至前外上入路，暂时松开牵引，被动活动肩关节，使其在外展90°时外旋，评估是否存在啮合型损伤（图2）。若为啮合型损伤，则打磨损伤表面使其新鲜化，用刮匙清理出骨床。在后方入路外上方做一小切口，经套管钻孔，轻轻退出套管将其置于后方关节囊和冈下肌之间，用钝头塞子插入套管将关节囊自肌肉上剥离，必要时插入关节镜以证实冈下肌－关节囊间隙足够大，以便后续操作 （图 3）。将双线缝合锚钉（Arthrex Corkscrew/or Biocorkscew sutrue anchor，5.0 mm） 植入Hill-Sachs损伤上缘（图4）。内旋肩关节有利于植入缝合锚钉［5］。用缝合钩将缝合锚钉尾线经不同关节囊出口引出，但不打结，尽量避免穿过冈下肌。采用与A组相同的方法修补处理撕脱的盂唇，待修补后，收紧肱骨头上缝线，并在冈下肌－关节囊间隙打结，将后方关节囊挤压填充于Hill-Sachs骨缺损处（图 5～7）。

图2 肩关节外展90度外旋时，Hill-Sachs损伤和肩盂前缘的位置关系（H：肱骨头，G：肩关节盂）

图3 用钝头塞子插入套管将关节囊自肌肉上剥离

图4 缝合锚钉植入点尽量靠近Hill-Sachs损伤上缘

图5 Hill-Sachs骨缺损处植入带线锚钉，缝线穿过后方关节囊

图6 后方关节囊挤压填充于Hill-Sachs骨缺损处（H：肱骨头）

图7 术后肩关节正位片示盂唇及肱骨头上锚钉位置

1.3 术后康复

术后康复分三个阶段。第一阶段为术后0～6周，康复原则是无痛、冰敷和缓慢。患者自术后即开始戴颈肩吊带，在能忍受疼痛的前提下，做戴肩带的桌面活动。被动关节活动度练习以前，以屈110°、中立位外旋 20°为限， 并在肘关节 0°、30°、60°、90°、120°位作上臂肌肉绷紧练习。每次锻炼后立即冰敷10～15分钟。第二阶段为术后6～12周，目标是12周时基本恢复术前的肩关节活动度并逐步恢复肌力。具体在康复师指导下进行棍棒操、过顶滑轮和各方向手持重物练习等。第三阶段为术后3个月至1年，逐步恢复体育锻炼。术后1年可进行对抗性体育项目。

1.4 术后随访

患者分别于术后2周、4周、8周、3个月、6个月、9个月、12个月及24个月进行门诊随访，由同一医生进行OSIS及ROWE评分以及测量肩关节活动度，并指导术后康复训练。

1.5 统计学分析

采用SPSS11.0软件进行统计学分析，包括t检验、方差分析及Kaplan-Meier生存分析。

2 结果

2.1 一般情况

42例患者均获得门诊或电话随访。A组平均随访28.0个月，B组平均随访19.6个月。分别对两组患者性别、手术时年龄、术前脱位次数、初次损伤至手术时间、术后重返工作时间等进行t检验，表1显示，除B组患者术后重返运动时间短于A组外，其它参数的差异均无统计学意义。

2.2 术后不稳复发

A组有1例因创伤于术后6个月再次脱位，5例分别于术后5、8、9、9和14个月时，做外展外旋动作时出现半脱位，2例在终末随访时 （20个月、26个月）仍有恐惧征阳性。B组在随访中未出现脱位及半脱位。以术后再脱位或半脱位为不稳的复发标准，A组不稳复发率为23.1%，B组为0。以术后再脱位或半脱位的时间为标准进行Kaplan-Meier生存分析，图8显示，B组患者术后不稳复发率小于A组，差异有统计学意义（P=0.043，t检验）。

表1 两组患者一般情况与康复情况比较

图8 两组患者随访期间不稳复发率Kaplan-Meier生存分析图

2.3 肩关节功能评分

A、B两组患者术前OSIS评分平均为37.0分和37.9分，末次随访平均为18.0分和13.4分（表2）；术前ROWE评分平均为20.2分和18.4分，末次随访平均为83.8分和95.3分（表3）。组间和组内t检验示，两组患者末次随访评分均较术前有显着差异，末次随访评分组间差别有统计学意义。

表2 两组患者OSIS评分比较

表3 两组患者ROWE评分比较

2.4 肩关节活动度

A、B两组患者术前肩关节中立位外旋平均为56.3°和 54.1°，术后 12 个月时为 51.0°和 47.9°。 B 组术后12个月时与术前相比，外旋平均减少6.2°，组间与组内t检验均未显示差异有统计学意义（表4）。对两组患者术后3、6、9和12个月肩关节活动度测量结果进行重复测量设计的方差分析，图9显示，两组患者术后肩关节中立位外旋活动度较术前改善，差异有统计学意义（F=163.345，P=0.000），两组患者术后12个月内肩关节中立位外旋活动度的差别无统计学意义（P=0.453）。

表4 两组患者肩关节中立位外旋活动度（°）

图9 两组患者术后中立位外旋活动度

表5显示，A、B两组患者术前中立位内旋活动度可达脊柱T10和T9节段，术后12月分别可达脊柱T9和T10节段，两组患者内旋活动度组内及组间t检验结果均未示差异有统计学意义。

3 讨论

虽然很早就发现肩关节脱位会造成盂肱关节骨缺损，但未对此予以足够重视。过去认为，Hill-Sachs损伤并非造成肩关节术后不稳复发的危险因素［6-8］。Boileau［9］随访了 91例行关节镜 Bankart术的患者平均36个月，结果显示盂肱关节骨缺损对术后复发有显着影响。Flinkkila［10］研究指出，相对于肩胛盂骨缺损，Hill-Sachs损伤更易造成术后不稳复发 （OR值2.7 vs 3.3）。而 Voos［11］则将大型 Hill-Sachs 损伤、年龄小于25岁和韧带松弛并列为引发术后复发的三大危险因素。

表5 两组患者肩关节中立位内旋活动度

开放的关节囊紧缩术通过限制肩关节外旋稳定肩关节，易造成肩关节后方不稳和关节僵硬，并加速关节退行性改变，已逐渐不被采应［12］。旋转截骨法最早由Weber提出，用于治疗大型Hill-Sachs损伤，但手术创伤较大，易造成血管神经损伤和骨折不愈合，并加速关节退行性改变［13］。

肩盂前缘骨移植既治疗盂肱关节骨缺损，又增加肩盂弧度，防止缺损的肱骨头在外展外旋时与肩盂发生啮合，此方法在多年前就有描述［14］。最早的移植物取自胫骨，现在常用Bristow术和Latarjet术。Hovelius等［15］通过对118例行Bristow术患者长达15年的随访发现，13.6%的患者再脱位，外旋活动度与健侧相比平均减少了11°。Allian等［16］对56例Latarjet术患者进行了长达14.3年的随访，结果显示，除12%的患者在终末随访时恐惧征阳性外，无一例再脱位，外旋活动度与健侧相比平均减少达21°。Boileau和Lafosse分别于2007年报道了关节镜下Bristow 术和 Latarjet术的方法［17，18］。

另一方面，各种填充肱骨头骨缺损或肱骨头成形的方法也被用于治疗Hill-Sachs损伤，将冈下肌填充于缺损处的方法早有报道［19-21］。Wolf于近几年报道的关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于骨缺损处的方法 （即关节镜下 Remplissage术）［3］被认为可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，从而阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。在他的报道中，只有2/24例患者因为术后创伤而再次脱位，患者关节活动度未明显减小。然而，由于用冈下肌肌腱填充了肱骨头缺损，可能导致术后肩关节活动度受到影响。Ko等［22］对7例患者为期半年的随访显示短期效果良好。但Deutch报道了1例术后因外旋受限而被迫再次手术松解的病例［23］。国内朱以明等［24］近期对49例行关节镜下Remplissage术的患者进行了平均29个月的随访，结果显示术后体侧位外旋活动度、外展90°外旋活动度分别比健侧平均减少 10.6°和 10.2°。

本研究尝试用后方关节囊填充于肱骨头Hill-Sachs缺损处治疗该疾病。对两组患者的短期随访显示，关节镜下盂唇修补合并改良Remplissage术与传统关节镜下盂唇修补相比不稳复发率较低 （0 vs 23.1%）。虽然改良组随访时间较短，但两组患者术后12个月内关节活动度的测量结果显示，填充后方关节囊对中立位外旋活动度影响较小 （平均减少6.2°），不影响中立位内旋活动度。肩关节功能评分也显示改良组效果更好，改良组能更快恢复正常运动（8.1个月 vs 12.7个月）。

虽然两组内均有篮球、羽毛球、游泳及滑雪爱好者，但本研究未涉及任何专业运动员。关节囊的强度及其与骨床间的愈合情况目前尚无研究报道，该术式是否可应用于专业运动员是我们进一步的研究课题。

4 总结

关节镜下盂唇修补合并改良Remplissage术是治疗伴肱骨头中小型Hill-Sachs损伤的创伤性复发性肩关节前方不稳的有效方法，可显着提高肩关节稳定性，缩短术后恢复正常运动的时间，对术后肩关节活动度无明显影响。

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