汤伟忠 郑军 殷磊 马丽 张小晋

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（上海 200437）

腰部损伤一直严重困扰运动员。棒、垒球运动员挥棒瞬间，肩、臂、腰动作不协调或带伤训练都可诱发或加重腰部损伤。研究证实，腰椎不稳与力学意义上的腰椎功能紊乱密切相关［1］，由于腰椎不稳导致负荷下的腰椎椎体发生异常活动，并产生相应症状（如疼痛）。它既是一个独立的疾病，又是许多腰椎疾患的一个症状［2］。 其对运动员的危害在于：（1）如果不恢复腰椎的稳定性，腰痛症状较难得到完全有效的缓解，或者较易复发；（2）可导致运动员精细动作失调，影响比赛的发挥［3］。本研究系统采用理筋手法结合腰腹肌锻炼治疗存在腰椎不稳的棒、垒球队运动员，恢复和加强其腰椎稳定，较好缓解了腰部疼痛症状，为恢复运动竞技状态提供了有利保障。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

备战第十一届全运会的上海棒球队、垒球队运动员46人，其中运动健将12人，一级运动员29人，二级运动员5人；男24人，女22人。垒球运动员年龄16～27岁，平均24岁，从事专业训练1.5～12年，平均6年；棒球运动员年龄17～28岁，平均23岁，从事专业训练1～10年，平均5年。

以美国骨科医师协会（AAOS）对腰椎不稳的定义［2］为诊断标准，46名运动员动力位（过伸过屈位）X线片均有不同程度的腰椎不稳表现。其中，伴腰椎I度滑脱者1例，伴棘突偏歪者5例，伴关节突增生肥大者6例，伴椎间盘病变者6例（经MRI确诊）。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查

治疗前后对所有运动员进行X线检查，拍摄腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位。对有下肢神经放射痛的运动员进行腰椎CT、MRI检查。影像学资料均由两位副主任医师以上专家阅片并诊断，X线诊断标准参照美国AAOS对腰椎不稳定的诊断［2］：①一个运动单位的上位椎体后缘线和移位角度大于11度；②上位椎体向前移位大于4.5mm；③关节对称性消失；④小关节突接触面丢失大于50%；⑤棘间韧带增宽，上位棘突与下位棘突之间旋转大于8度。其他有关病名及诊断依据参考曲绵域等主编的 《实用运动医学》［4］。

1.2.2 问卷及量表调查

治疗前后采用国际通用的VAS疼痛评分及Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）调查所有运动员，评定治疗效果。

1.2.3 治疗方法

治疗周期3个月。

1.2.3.1 理筋手法［5］

理筋手法由专业推拿医师完成，每次治疗时间20分钟，每周3次。

采用滚法、拇指弹拨法和擦法，刺激部位为腰椎横突、髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域及臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌和下肢外侧足少阳胆经筋、小腿后侧足太阳膀胱经筋循行部位。此外，轻柔的腰椎旋转扳法和腰椎后伸扳法。具体操作包括：①患者俯卧位，在双侧腰肌及腰骶关节施以滚法，解除其肌肉的紧张，再配合腰后伸被动运动（6分钟）。②医者用右手拇指点按阿是穴及其周围，然后按患侧腰阳关、肾俞、大肠俞、关元俞、殷门、委中、承山等穴，以酸胀为度（每穴半分钟，共4分钟）。③按揉弹拨腰部、臀部阿是穴及点状或条索状结节，再用肘部按压环跳（6分钟）。④腰椎改良斜扳法（3分钟）。⑤掌擦法施于腰骶部，以被操作部位有温热感为度（1分钟）。

1.2.3.2 腰腹肌主动功能锻炼

腰腹肌训练由队医指导运动员在日常训练中进行，以腰背肌训练、腹肌训练、腰腹肌协同训练为主。具体包括：①腰背肌训练：常用飞燕式、五点支撑法、三点支撑法等训练法，可配合俯卧抬头运动等。②腹肌训练：仰卧起坐、仰卧抬腿运动等。③腰腹肌协同训练：进行上述腰背肌和腹肌训练时结合一些选自易筋经中的动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势，进行改良处理，主要是牵拉肌肉的放松训练。锻炼强度以腰背部局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。每个动作完成20～30次，要求每一个动作做到位后保持动作姿势10～60秒，每天锻炼3～4组，每次锻炼总时间控制在30分钟（不含有氧运动）。

1.2.4 统计学分析

所有数据预先录入Excell2007后分别导入Spss12.0统计软件包进行统计分析，经正态性检验发现，所有资料符合正态分布。计量资料采用表示，组内比较采用配对t检验；以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 ODI、VAS 评分

本组病例治疗前、后ODI（Oswestry功能障碍指数问卷表）评分分别为35.37±9.56和7.89±4.69，有显着性差异（P<0.01），表明治疗后患者的肢体功能得到较好的恢复。治疗前后疼痛指数（VAS）评分分别为 6.75±1.47和 3.70±1.08，有统计学意义 （P<0.05），提示运动员下腰部疼痛明显改善。治疗后运动员基本逐渐恢复日常训练。

表1 两组治疗前后ODI、VAS评分

2.2 影像学检查结果

治疗后有6名运动员动力位摄片发现腰椎相邻椎体的水平位移和角度变化与治疗前比较有一定的改善，说明部分患者腰椎稳定性得到一定加强。但由于治疗时间较短，未进行统计学分析。1例急性腰椎间盘突出患者经腰腹肌锻炼结合理筋手法治疗后，突出的组织得到回纳。

3 讨论

腰椎不稳是引起运动员腰痛的重要原因。腰肌既是腰椎活动的动力源，又是稳定脊柱、保持腰椎平衡的重要结构［1］，因此，如果治疗仅腰痛医腰，简单采用镇痛、休息等方法，忽视腰椎核心肌群锻炼，则很难获得理想的治疗效果。

3.1 腰腹肌的主动运动治疗与腰椎稳定性

下腰痛的主动运动治疗特指以运动康复练习为主要手段，以腰椎稳定肌运动控制恢复和功能能力发展为目标的腰椎稳定性重建和疼痛缓解过程，主动运动治疗无创、特异、有效。Mannion等［6］研究发现，腰背肌耐力的薄弱及腰椎失稳均预示腰痛的发生。George［7］认为，急性期的治疗目标是止痛和恢复日常功能，而慢性期的治疗目标是重返运动和防止复发。Malkia［8］认为，慢性腰痛中腰肌耐力的受损很常见，改善耐力是腰部康复的主要目标之一。以往训练多重视腹肌锻炼，重视背肌锻炼不够。我们认为，提高背肌肌力可进一步改善临床体征和生活质量，降低腰痛程度，改善背肌肌疲劳程度。本研究的治疗以腰背肌训练、腹肌训练、腰腹肌协同训练为主，同时结合一些易筋经动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势，牵拉肌肉进行放松训练，可较好地恢复肌肉的协调性。我们的治疗还强调进行腰腹肌协同锻炼，并告知运动员只有长期坚持核心肌群锻炼才能有效地缓解腰部疼痛。

3.2 理筋手法与腰椎稳定性

运动损伤是运动力学结构失衡所致，不同软组织承受外力的能力和不同外力作用条件与损伤程度关系密切。软组织损伤的基本形式是形变，推拿治疗的目的是使形变复原［9］。根据临床观察，腰椎不稳患者腰部的压痛点主要分布于肌肉和肌腱起止点、关节突部、骨突部，这些部位易发生病损，也是应力集中区［10］。理筋手法可以直接放松这些应力集中区的肌肉，加强局部循环，改善病变部位缺血缺氧状态，使局部组织温度升高，促进损伤组织的修复及血肿、水肿的吸收。此外，在适当的刺激作用下，还可提高局部组织的痛阈，消除疼痛，解除痉挛；帮助松解粘连，调整力学平衡，使脊柱在稳定位置上通过自身增生、修复，重获稳定性，从而减轻或消除临床症状。

腰椎小关节是脊柱连接的重要关节，可引导脊柱运动，抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式的负荷，对脊柱的内在平衡有重要作用。背伸手法和斜扳手法可调整小关节的紊乱。通过调整小关节紊乱进而改善腰椎失稳的情况，建立脊柱新的椎间平衡［11］。

本研究选取肾俞、大肠俞、关元俞等腰骶部腧穴进行手法刺激，加速损伤部位的经气激发，调整局部血液循环，同时调动与经络相连的脏腑功能，推动全身血液运行，实现疏通经络、行气活血作用。膀胱经循行于腰骶部和下肢，局部筋脉淤滞不通导致腰腿痛，故配合殷门、委中、承山等下肢腧穴进行手法刺激，提高疗效。

4 总结

本组病例治疗前后ODI、VAS评分结果表明，理筋手法结合腰腹肌训练治疗，加强了核心肌群力量，改善了腰椎失稳状态，重建了腰椎不稳的力学平衡，对改善腰椎不稳的下腰痛运动员症状有较好疗效。此外，部分运动员治疗后椎体不稳得到一定改善，棘突偏斜得到纠正，表明腰椎两侧的核心肌群力量得到恢复和平衡。相对于长期卧床休息以及对药物治疗的担心，运动员更容易接受理筋手法结合腰腹肌训练的治疗方案。

［1］Brumagne S，Lysens R，Swinnen S， et al.Effect of paraspinal muscle vibration on position sense of the lumbosacral spine.Spine，1999，24（8）：1328-1331.

［2］Garfin SR，Herkowitz HV，Mirkovic S.Spinal stenosis.AAOS Instructional Course Lecturer，2000，49（4）：361-374.

［3］Standaert CJ，Herring SA，Pratt TW.Rehabilitation of the athlete with low back pain.Curr Sports Med Rep，2004，3（1）：35-40.

［4］曲绵域，于长隆.实用运动医学.第4版.北京大学医学出版社，2003.23-25.

［5］严隽陶.推拿学.北京：中国中医药出版社，2003.67.

［6］Mannion AF，Lonnelly B，Wood K，et al.the use of surface EMG power spectral analysis in the evaluation of back muscle function.Rehab Res Dev，1997，34（2）：427-439.

［7］George SZ，Delitto A.Management of the athlete with low back pain.Clin Sports Med，2002，21（1）：105-120.

［8］Malkia E，Ljunggren AE.Exercise programs for subjects with low back disorders.Scand J Med Sci Sports，1996，6（2）：73-81.

［9］范炳华，胡军飞.运动损伤与运动推拿的临床研究.浙江体育科学，1999，21（2）：38-41.

［10］黄爱敏.推拿改善下腰椎失稳症.江西中医药，2003，34（241）：46-49.

［11］麦敏军，韦贵康，何元诚，等.整脊手法治疗腰椎不稳症58 例.广西中医药，2004，27（1）：6-8.