张培楠成垚昱杨新明武娜
1河北北方学院附属第一医院骨科（张家口 075000）2河北北方学院研究生部3河北北方学院附属第一医院小儿外科
肘关节内侧副韧带前束损伤的诊治研究进展
张培楠1成垚昱2杨新明1武娜3
1河北北方学院附属第一医院骨科（张家口 075000）2河北北方学院研究生部3河北北方学院附属第一医院小儿外科
肘关节侧副韧带损伤以内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）前束损伤最为常见，MCL前束是肘关节对抗外翻应力、维持内侧稳定的主要结构。实际工作当中需依据临床症状、体征、影像学表现进行综合诊断，MRI及超声检查是较为常用的影像学检查。MCL前束损伤可通过保守或手术治疗，手术的主要目的是修复或重建肘关节内侧稳定性，可行MCL修复术或重建术。
肘关节；内侧副韧带；前束；损伤；诊断；治疗
肘关节内侧副韧带也称为肘关节尺侧副韧带，是维持肘关节稳定的重要的解剖结构，而肘关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）前束对肘关节外翻稳定性具有重要意义。肘关节副韧带损伤中最常见为内侧副韧带损伤，多集中于前束。急性损伤多为肘关节外翻应力创伤，常合并伴有肘关节骨折脱位，慢性损伤常见于投掷运动伤。在美国MCL前束损伤发病率不断增长，并且在损伤的运动员中，多以17-20岁男性为主[1]。MCL前束损伤，关节的稳定性降低，常引起肘部骨骼、韧带及关节囊等结构慢性损伤。如果治疗不当，易造成肘关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性关节炎、肘管综合症等并发症的出现，严重者影响肘关节功能。本文对MCL前束的解剖及生物力学和损伤后的诊断、治疗等方面进行综述。
1 解剖及生物力学
1.1 MMCCLL解剖结构
MCL复合体为关节囊的增厚部分，由前束、后束及斜束构成。前束起自肱骨内上髁的前下方和内下方，止于尺骨冠突内侧缘小结节处，起点宽6.8±1.1 mm，止点宽10.4±1.6 mm，肘关节伸直位时其长度为18.4±0.8 mm[2，3]。前束由紧密交织的深浅两部分纤维组成，分为前部和后部，从起点到止点的走行中，深层纤维和浅层纤维相互编织，当肘关节屈曲和伸直时，两部分纤维随肘关节的屈曲其紧张度呈动态变化。由于MCL止于尺骨冠突，故冠突骨折可能会引起MCL损伤，影响肘关节稳定性[4]。
1.2 MMCCLL生物力学
MCL前束作为肘关节对抗外翻应力的主要结构已得到国内外广大学者的认可[5-9]。肘关节在伸直位时，骨性结构对肘关节的侧方稳定作用很大，主要依赖骨性结构在关节外翻稳定中发挥主要作用，韧带在此状态发挥作用很小。而肘关节屈曲时，其内侧稳定性主要依靠MCL前束。有研究发现，肘关节在屈曲90°时，约54%的稳定性由MCL提供，33%的稳定性由桡骨头等骨性结构提供，其余则由关节囊等周围软组织提供[10]。肘关节从中立伸直位到屈曲120°时，前束均处于紧张状态，肘关节屈曲超过90°以后，其紧张度稍降低；肘关节屈曲60°以前，前束的前部紧张而后部较松弛，肘关节屈曲超过60°后，前束的两部分处于同等程度的紧张状态[11]，前臂旋前旋后中立位的变化对前束张力无影响[13]。Callaway等[13]研究认为，前束从肘关节伸直到屈曲的过程中均呈紧张状态，在抗外翻应力方面起主导作用。国外学者利用生物力学实验研究前束在肘关节屈曲过程中所受应力的变化，结果显示在屈曲过程中由屈曲产生的张力对前束的前部影响不大，对前束后部可造成影响，无论是肘关节旋前、旋后或中立，后部张力与肘关节屈曲角度呈正相关[14，15]。
Maloney等[16]研究则认为，MCL前束是肘关节韧带中最坚韧的，平均负荷达到260 N。在切断前束或同时切断前后束的情况下与完整肘关节相比，肘外翻角度明显比保留前束增大，MCL前束是维持肘关节内侧稳定性的主要结构[17]。
在肘关节恐怖三联征的患者当中，由于桡骨头骨折，通常合并MCL前束损伤，因此，完整的桡骨头对于保护内侧副韧带前束尤为重要[18]。
1.3 与运动相关的MMCCLL生物力学
在专业运动员当中，肘关节MCL损伤并非罕见，从事摔跤、柔道等对抗性较强的重竞技项目以及棒球、标枪等投掷项目的运动员均有可能出现，尤以投掷项目的运动员为多[19]。投掷项目器械出手时动作复杂，如标枪掷枪时，肘关节从屈曲快速伸直，出手瞬间肘关节平均速度为8.65 m/s，肘关节尺侧承受较大的外翻应力，超过了内侧副韧带所能承受的最大张力强度，长期的外翻应力作用于尺侧副韧带，可造成内侧副韧带的损伤[20]。
2 诊断及鉴别诊断
关于MCL前束损伤尚无统一诊断标准，国内外学者主要依据临床症状、体征、影像学表现进行综合诊断。
2.1 临床表现
急性外伤临床表现为肘关节疼痛、肿胀，韧带走行区压痛，外翻活动疼痛加剧；慢性损伤时，肘关节松弛，伴随肘关节不稳，部分患者合并有尺神经激惹症状，肘关节外翻时可激发，如肘关节内出现游离体，可有关节弹响或绞索现象。
2.2 查体
目前临床常用应力试验作为辅助诊断，应在非麻醉状态下进行评估，在麻醉状态下进行应力试验，即使检查结果提示肘关节不稳定，也未必是真实的肘关节不稳定，因为在麻醉状态下肌肉处在松弛状态，缺乏保护作用，检查得出的不稳定状态可能存在假像，而在非麻醉状态下检查患者，如果出现肘关节疼痛、活动受限，往往提示肘关节可能存在不稳定[21]。临床检查行肘外翻应力试验时应屈肘超30°，这样可以避免肘关节静力性稳定系统对检查结果的影响，在屈肘位外翻松弛度接近10°，考虑MCL前束不完全断裂；如外翻松弛度达15°左右可考虑MCL前束完全断裂[6]。O’Brien“挤奶”试验诊断内侧副韧带前束损伤较为敏感，屈肘70°～90°，拇指向桡侧牵拉，给肘部外翻应力，引出内侧疼痛症状为阳性结果。
2.3 影像学检查
2.3.1 XX线片
X线摄片技术可以作为评价肘关节疾病的一种最基础的方法，同样也是诊断MCL损伤的常规方法。X线片检查常规行肘关节前后位、侧位，对于高度怀疑的MCL损伤行肘关节应力位片非常有必要，特殊情况可与健侧肘关节应力位X线片对比。在不同大小的外翻应力下摄屈肘25°的前后位片，上尺桡关节间隙增宽，肱尺关节间隙随外翻应力的增加较健侧增大超过0.5 mm，对诊断肘外翻不稳定有意义[22]，但假阴性率高达33%。Bruce等[23]观察肘关节MCL损伤的应力位片发现肱尺关节间隙超过0.4 mm时，MCL大部分撕裂，肱尺关节间隙超过0.6 mm时往往提示韧带的完全断裂，超过0.1 mm提示部分撕裂。但是，难以区分病理性关节不稳和生理性关节松弛，需要MRI进一步明确。
2.3.2 CCTT关节造影术
CT的关节造影术能准确评估韧带完全断裂状态，而对于部分撕裂的判断特异性不高，Timmerman等[24]报道关节造影CT检查的阳性率分别为86%，但是难以区分韧带的完全或不完全断裂。但造影剂的使用患者多不易接受，临床上采用较少。
2.3.3 MMRRII
可清晰地显示MCL前束损伤情况，对于术后韧带恢复情况也有较好的指导意义[25，26]，急性损伤在T2WI及PDWI序列发现周围软组织肿胀，肱骨下端及鹰嘴冠突骨髓水肿韧带走行区正常低信号部分消失或中断，出现不均匀高信号影，而慢性损伤表现为肘关节囊韧带及滑膜增厚，肱尺关节间隙增宽。
2.3.4 肘关节镜
肘关节镜对于MCL前束损伤诊断较为局限，因为内侧副韧带大部分位于关节囊外，镜下仅能观察到MCL前束的20%，不能全面评估韧带的损伤情况，除非手术需要，一般不做常规检查。
2.3.5 超声检查
超声检查是较经济、准确、方便、有效的诊断方法，超声诊断MCL撕裂的敏感性和准确性较MRI检查高[27]，对临床治疗方案的制定及判断预后有很大帮助，可清晰显示MCL等各部分结构及走形关系，且能明确确定MCL损伤的范围、类型和程度。正常MCL声像图表现为中低回声条索状结构，层次清晰，动态扫查及被动运动扫查时显示张力很大；MCL部分断裂时，超声显示在其内部可出现局限性无回声或低回声区，动态扫查时发现MCL前束张力明显降低；MCL前束完全断裂时，超声表现为MCL前束连续中断，断端增粗回缩，局部出现片状无回声区，动态扫查显示MCL张力消失，关节松弛。在MCL慢性损伤中，可早期发现韧带增厚、变细，上尺桡关节间隙增大，也同样有助于早期诊断[28]。
3 治疗
MCL前束损伤应积极治疗，维持肘关节内侧稳定的生物力学环境，防止肘关节慢性不稳定和慢性疼痛的发生。对于MCL前束损伤是行手术治疗还是保守治疗，临床上存在较大争议。
3.1 保守治疗
保守治疗的适应症为：（1）单纯MCL急性损伤；（2）对肘关节功能要求不高的患者；（3）肘关节稳定性尚可，无尺神经激惹症状[29，30]。非手术治疗以关节制动，限制过度外翻活动，佩戴支具及对症疗法为原则，急性损伤通过石膏固定（3～4周），加强肩、腕关节的功能锻炼，拆除石膏后再逐渐恢复肘关节功能及训练相关肌肉可达到满意效果[31]。慢性损伤，限制活动，佩戴支具功能锻炼即可。
Rettig等[30]回顾性研究发现，31例MCL损伤的运动员患者通过恰当的康复治疗，42%恢复至原来运动级别。Dodson等[29]发现急性、创伤性MCL撕裂较慢性、磨损性损伤更易于通过保守治疗恢复。
值得注意是，Dines[32]研究首次报道，对于MCL部分损伤患者，其损伤部位可注射富血小板血浆。Podes⁃ta等[33]采用此种方法治疗韧带部分损伤患者，随访平均70周，88%患者能再次参与原有运动，但是这种生物制剂疗法尚未普及。
3.2 手术治疗
MCL的手术治疗主要依据MCL前束损伤情况及患者功能要求，目的是有效缓解或解除疼痛，修复或重建肘关节内侧稳定性，减少并发症，促进患者早期康复及功能恢复，提高临床疗效。对于手术适应症的掌握尚无统一标准，对于具有下列症状及影像学表现之一的患者应采用手术治疗[8，9，11，22，23，25，34，35]：（1）MCL前束损伤合并有尺骨冠状突或桡骨小头骨折时；（2）肘关节应力位情况下，内侧间隙增加超过0.5 mm时，具有手术指征。肘关节稳定性明显受到影响，活动时出现关节脱位，应修补或重建韧带以稳定肘关节；（3）慢性肘关节不稳定出现肘关节慢性疼痛，韧带骨化，合并有尺神经激惹症状，症状反复发作，且症状严重，严重影响生活质量；（4）对肘关节功能有较高要求的患者，尤其是要求很高的投掷运动员；（5）内侧副韧带前束实质部断裂超过50%，韧带损伤的高信号延伸至肱尺关节面或尺骨冠状突的内侧缘时。
依据受伤时间及损伤部位不同可采取韧带修复术及韧带重建术两种方法。
3.2.1 韧带修复术
即手术切开直接显露MCL，直接缝合损伤部位或采用带线锚钉进行修复，适用于急性MCL前束损伤和MCL的起止点损伤。保守治疗效果相对较差，Furushi⁃ma等[35]报道对于MCL完全断裂的棒球运动员仅有33%的运动员通过保守治疗恢复原有运动水平。而对于MCL慢性损伤，损伤处反复出血、瘢痕形成，韧带纤维结构紊乱，缝合难度较大，即使得以缝合，预后结果不令人满意。
急性MCL损伤大多数通过保守治疗获得满意恢复，并且绝大多数MCL为长期慢性、劳损性损伤，单纯韧带修复术并不适用于上述患者，更多采用的手术方式为韧带重建术。
对于合并肘关节骨折及脱位的MCL前束损伤，目前的观点大多主张一期修复MCL前束。韧带的一期修复可缩短术后肘关节的外固定时间，有利于早期功能锻炼。国内有学者对肘关节骨折脱位的患者采用一期修复所有骨性和韧带结构，其中MCL采用带线锚钉修复，功能优良率为85.6%，效果满意[36]。而二期手术需长时间固定肘关节，研究表明长期固定会明显增加肘关节术后并发症的发生[37]。
3.2.2 内侧副韧带重建术
内侧副韧带重建术是治疗MCL慢性损伤的主要手术方式，Brandon等[38]报道在行内侧副韧带重建术治疗MCL前束损伤患者后进行近5年的随访，结果发现94.1%的患者重返运动，Conway-Jobe评分优良率为95.7%。依据手术方式的不同，常见可分为Jobe重建术、入坞对接技术、界面螺钉技术、Endobutton技术。
3.2.2.1 JJoobbee重建术
最早由Jobe等[39]报道，采用自肱骨内上髁分离屈曲-旋前肌群的方法，取自体掌长肌腱重建MCL，将3股掌长肌腱编织后以“8”字形通过肱骨内侧骨道、尺骨骨道，两端缝合，并将尺神经前置于肌肉下，首次治疗16例MCL损伤不伴骨折的肘关节急性脱位患者，取得较好临床疗效。Cain等[40]报道采用该类Jobe重建技术并行尺神经前置技术能有效纠正肘关节外翻不稳定，83%运动员在1年内重返运动。Watson等[41]发现Jobe重建术术后并发症高达29.9%，如肱骨内侧髁骨折、尺神经麻痹。为了降低上述并发症的发生。Rohrbough等[42]改进术式，研究了入坞对接技术。
3.2.2.2 入坞对接技术
入坞对接技术即将肱骨骨道由传统的单一直骨道改为“Y”形骨道，即骨道近端由一出口改为两出口，远端保持单一出口不变，使用4 mm粗钻头将远端骨道直径扩大，变为相对粗的骨道，近端出口则为两个直径1.5 mm细的骨道，尺骨侧骨道不变。以4股分别编织为2束绕向两侧细骨道顶端后，编织打结，不做尺神经前置手术。生物力学研究[43]显示，使用入坞对接技术MCL最大抵抗外翻力矩为14.3 N·m，而Jobe重建术为8.9 N·m，入坞对接技术生物力学特性优于传统Jobe术。
随着骨科内固定材料的研发和使用，手术方式不断改进，最早用于前交叉韧带重建术中的界面螺钉和微型钢板也在肘关节内侧副韧带重建中采用，可减少手术时间，简化手术步骤，降低手术难度。
3.2.2.3 界面螺钉
界面螺钉就是一种隧道内口固定，与移植物直径相应的界面挤压螺钉，通过导丝将移植物近端挤压固定于预先设计的尺骨及肱骨隧道内，依靠挤压作用固定肌腱，固定强度稳定，移植韧带固定牢靠，可大大减少移植术后的并发症，缩短住院时间，早期开始功能锻炼，并最大程度地恢复工作、生活能力。与采用入坞对接操作技术进行的MCL重建相比，可吸收界面螺钉固定移植物对抗周期性的外翻负荷有明显优势[44，45]。但是界面螺钉拧入骨道时对移植的肌腱有切割作用，降低肌腱力学强度。Ahmad等[44]发现，肌腱在压力下承受的最大负荷及外翻角度与正常尺侧副韧带无明显差异，但是使用界面螺钉后重建韧带的刚度却只有原有尺侧副韧带的50%。Armstrong等[46]研究认为重建后的韧带易在界面螺钉固定处撕脱。
3.2.2.4 Endobuuttttoonn（微型钢板）技术
Endobutton（微型钢板）将肌腱固定于骨隧道中央，增加了肌腱与骨隧道的接触面积，有利于腱骨愈合，远期效果良好；与挤压螺钉相比较，对肌腱的切割伤小；术后早期进行关节功能锻炼，同时，其上的袢可承担部分牵拉力，减少移植物拉长、松弛的几率，减轻移植肌腱的负荷。尸体生物力学研究显示入坞对接技术和Endo⁃button具有同样的抵抗多次周期负荷生物力学特点[46]。
4 运动员肘关节内侧副韧带损伤的治疗与术后评估
绝大多数运动员肘关节内侧副韧带的损伤为长期运动所造成的慢性运动性损伤，此类损伤多可通过保守治疗获得满意效果，而对于肘关节功能要求很高的运动项目的运动员，如投掷类运动员，MCL损伤时应采用手术治疗[47]。
对于非投掷项目运动员肘关节内侧副韧带慢性轻度损伤，可采用保守治疗。国内学者曾报道对1名青年男性羽毛球运动员的肘关节内侧副韧带损伤，采用系统的有针对性的肘关节康复力量训练，并辅以理疗等物理治疗，效果满意[48]。
对于运动员肘关节内侧副韧带损伤的手术治疗，其方式多为韧带修复、Jobe重建、入坞对接及界面螺钉技术。
Savoie等[49]修复60例年轻业余运动员MCL起止点损伤，随访4年后，优良率为93%。
作为Jobe重建术的改良术式，入坞对接技术术后患者肘关节可承受更大的力量。Rohrbough等[42]通过使用这项技术使得92%的运动员能重返比赛，术后尺神经麻痹发生率仅为2.8%，大大降低术后并发症的发生。Dines等[50]使用入坞对接技术治疗10例MCL损伤的投枪运动员，随访2年，90%患者重返运动场，无1例并发症。国外生物力学研究显示，使用入坞对接技术MCL最大抵抗外翻力矩为14.3 N·m，而Jobe重建术为8.9 N·m，因此认为入坞对接技术生物力学特性优于传统Jobe术[51]。而界面螺钉技术的引入使得韧带重建后的固定更加牢靠，该技术依靠螺钉挤压加强韧带与骨面的接触，促进腱骨愈合，界面螺钉技术术后患者肘关节对抗周期性的外翻负荷较韧带重建优势更大[45，46]。Endobutton技术为治疗肘关节内侧副韧带损伤提供了新思路，此技术术后肘关节的生物力学强度与入坞对接技术无差异，可作为治疗方法之一。但此方法操作较为复杂，工具使用较多，步骤繁琐，临床使用不多。与界面螺钉相比，Endobutton在固定膝关节前交叉韧带方面优势较大[52]，而在肘关节韧带重建中与界面螺钉的优劣对比尚需进一步研究。
对于运动员来说，可接受的肘关节内侧副韧带重建术式多种多样，一些其他术式经改良而成，或与不同固定物联合使用。入坞对接技术是目前最常用的一种术式，而界面螺钉是最常用的内固定物。目前的研究表明Jobe重建术相对于入坞对接及界面螺钉技术已无优势，一项系统评价表明[42]，在所有接受内侧副韧带重建术的患者中，平均重返运动率为78.9%，而入坞对接法重返率为90.4%，界面螺钉为90.0%，Jobe重建术66.7%。
在运动员这一特殊群体当中，对于肘关节内侧副韧带损伤的治疗，无论采用何种方法，其原则均应为最大限度恢复肘关节正常的运动功能[35]，使其能够尽早重返赛场。
5 肘关节功能的量化评估方法
肘关节功能评估方法较多，目前较常用的有Bro⁃berg-Morrey肘关节功能评分、纽约特种外科医院（Hos⁃pital for Special Surgery，HSS）肘关节评分、改良HSS肘关节评分、Mayo（梅奥）肘关节评分及改良Mayo肘关节评分，这些评分从日常功能出发，具有易于统计，量化具体的特点，但往往由于被评估者的主观性较强，有时会有所偏差[53]。
6 展望
虽然MCL前束损伤治疗方法多种多样，但对MCL前束的治疗在很多方面已经基本达成一致的观点[54]。而有些问题，如前束损伤后肘关节内肱桡关节应力变化和肘管内压力变化、尺神经张力改变及不同韧带重建方法对关节内应力变化的影响、重建时采用不同的移植物（掌长肌腱、股薄肌、半腱肌、髌腱）对重建效果的远期影响等仍需进一步研究和临床评价。随着新技术方法的不断出现，对MCL前束损伤诊断和治疗必将取得更大的进步。
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2016.11.27
河北省医学科学研究重点课题计划（20150056）
张培楠，Email：zpn3zhang@sina.com
