李旭 宋关阳 刘心 张辉 冯华
北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）
膝关节后外复合体损伤是膝关节的严重损伤，对其诊断相对困难。漏诊或误诊后外复合体损伤可能造成患者膝关节接受不正确的治疗，从而遗留严重的膝关节功能障碍问题。因此，及时发现可能存在的后外复合体损伤对于指导后续治疗有重要意义。
膝关节周围骨折常可反映关节内重要韧带结构损伤，如外侧胫骨平台的Segond骨折常提示前交叉韧带损伤[1-3]，而内侧Segond骨折与后交叉韧带损伤有关[4-6]。因此，膝关节X线对膝关节非骨性结构损伤也具有一定的诊断意义。目前有文献报道，若X线发现胫骨平台前内侧的撞击骨折，则可能提示膝关节后外复合体损伤[7-11]。此时，因膝关节承受过伸和内翻应力，股骨内髁与胫骨平台前内侧相互撞击导致胫骨平台前内侧的骨折；而此种应力也会导致膝关节后外侧软组织合页受损，后外侧关节间隙开大，造成后外复合体损伤。
由于致伤应力和相应损伤沿膝关节后外—前内轴分布，我们也将这种骨折—韧带复合损伤类型称为“对角线”损伤。临床中发现，不同病例之间，前内侧撞击骨折、后外复合体损伤及合并损伤程度差异很大，直接影响治疗和预后。目前关于这种“对角线”损伤的文献多为个案报道，缺乏系统的研究。本研究的目的是通过回顾性分析存在这种对角线损伤的病例，明确其临床特点，包括前内侧撞击骨折和后外复合体损伤的特点及相互关系。我们的假设包括：（1）合并胫骨前内侧撞击骨折的后外复合体损伤的不稳定程度更为严重；（2）胫骨前内侧撞击骨折严重程度与后外复合体不稳定程度有关。
1 对象与方法
自2007年1月至2016年1月，我科共收治膝关节后外复合体损伤患者266例。对这些患者进行膝关节影像学检查进行读片，判定胫骨平台前内侧是否存在撞击骨折（图1）。后外侧复合体损伤根据查体、应力X线片或MRI检查和术中所见进行诊断。同时记录患者受伤时的年龄、性别、受伤原因等，并记录同时发现的半月板和交叉韧带等其它结构损伤。
图1 膝关节正侧位X线可见胫骨平台前内侧撞击骨折
1.1 入选与排除标准
本研究的入选标准包括：（1）查体提示膝关节后外旋转不稳定；（2）MRI提示后外复合体损伤；（3）经手术证实存在后外复合体损伤；（4）影像学检查可见胫骨平台前内侧骨折；（5）股骨内髁MRI可见水肿信号。
本研究的排除标准包括：（1）胫骨平台前内侧的撕脱骨折，即反Segond骨折；（2）股骨内髁MRI上无明显水肿信号；（3）既往膝关节手术史或外伤史。
1.2 胫骨平台前内侧撞击骨折分型
我们根据骨折块大小将胫骨平台前内侧撞击骨折分为边缘型和压缩型。我们在CT片上包含最大骨折块的层面对骨折块进行测量，测量其最大横径。若骨折块最大横径＜5 mm，则为边缘型撞击骨折；若骨折块最大横径＞5 mm，则为压缩型撞击骨折（图2）。
图2 胫骨平台前内侧撞击骨折分型
1.3 膝关节不稳定程度的评估
采用膝关节应力像对患者膝关节的后向和内翻不稳定进行评估。采用telos（Germany）装置对患肢分别施加恒定的后向和内翻应力，分别记录患侧和健侧膝关节的位移程度，进行侧侧比较（图3）。
图3 采用telos装置测量后向和内翻稳定性
1.4 后向和内翻不稳定的比较
选取同一时期内的不合并撞击骨折的后外复合体损伤患者作为对照组，比较其与合并撞击骨折的后外复合体损伤的患者之间后向和内翻不稳定的严重程度；然后评估前内侧撞击骨折的严重程度是否与膝关节后外侧复合体损伤患者的后向和内翻不稳定的严重程度相关。
1.5 合并损伤的比较
我们对边缘型和压缩型前内侧撞击骨折的合并损伤情况进行统计，比较两组之间合并损伤的情况，包括前交叉韧带、内侧副韧带、半月板、腘动脉和腓总神经等。
1.6 统计学分析
数据结果通过SPSS13.0软件（Chicago，Illinois）进行分析。对患者的性别和侧别情况采用χ2检验，对患者的年龄、后向不稳定程度和内翻不稳定程度进行Mann-Whitney U秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
具体流程图参见图4。
图4 研究流程图
2 结果
266例后外复合体损伤患者中，影像学检查提示胫骨平台前内侧撞击骨折共19例，发生率为7.1%。这19例患者中，男性16例，女性3例，平均年龄28.8岁（18～52岁）。13例患者为车祸伤，3例为高处坠落伤，2例为重物砸伤，1例为运动伤。
19例胫骨平台前内侧撞击骨折患者中，边缘型为8例，压缩型为11例。对这些患者的后外复合体损伤情况进行分析，发现Fanelli A型患者2例、B型1例、C型11例[12]，其余5例为合并外侧副韧带损伤的多发韧带损伤（无腘肌腱或腘腓韧带损伤）。所有患者后外复合体损伤情况及合并损伤情况见表1，所有患者均合并后交叉韧带损伤。
胫骨平台前内侧骨折组与对照组相比，两组在年龄、性别、侧别、后外复合体损伤类型和内翻不稳定之间没有显着性差异，但骨折组其后向不稳定更为严重（P＜0.05）（表2）。
我们根据骨折块大小将胫骨平台前内侧撞击骨折分为边缘型（8例）和压缩型（11例）。两组在年龄、性别、侧别、后外复合体损伤类型和内翻不稳定之间没有显着性差异，但压缩型前内侧撞击骨折组患者，其后向不稳定更为严重（P＜0.05）（表3）。
合并损伤情况，边缘型骨折和压缩型骨折两组间没有显着性差异（表4）。但在压缩型骨折中，血管神经损伤的发生率要高于边缘型骨折（54.5%和25.0%）。
表1 19例胫骨平台前内侧撞击骨折患者一般资料
PCL：后交叉韧带；pop-T：腘肌腱；LCL：外侧副韧带；ACL：前交叉韧带；LM：外侧半月板；MM：内侧半月板；PFL：腘腓韧带；PMC：后内复合体；MCL：内侧副韧带
表2 骨折组与非骨折组对比
表3 边缘型骨折与压缩型骨折组的对比
表4 边缘型骨折与压缩型骨折合并损伤的对比
3 讨论
膝关节后外复合体单独损伤发生率较低，约1.6%[13]，大多伴膝关节内其它结构损伤[14]。后外复合体损伤伴交叉韧带损伤时，若忽视了后外复合体的处理而仅重建了交叉韧带，则可能造成韧带重建手术失败[15]。
膝关节周围骨折常提示其内韧带结构受损。Segond骨折是外侧胫骨平台关节面下方关节囊的撕脱骨折，被认为与前交叉韧带损伤有关，其发生率约为15.1%，符合率在75%～100%[1-3]。内侧Segond骨折是内侧胫骨平台的撕脱骨折，发生率较低，但与后交叉韧带和内侧半月板损伤相关[4-6]。弓形征是腓骨茎状突的撕脱骨折，提示膝关节后外复合体损伤[16，17]。Bennett等[18]回顾了16例膝关节后外复合体损伤患者的MRI影像，发现6例存在胫骨平台前内侧撞击骨折，发生率高达37.5%。本研究发现在后外复合体损伤患者中，合并胫骨平台前内侧撞击骨折的发生率为7.1%。
Moore[19]最早描述了这种撞击骨折，认为胫骨平台前内侧的撞击骨折会造成膝关节后外侧结构的损伤。Cohen等[7]报道1例胫骨平台前内侧撞击骨折，患者合并腘肌腱和外侧副韧带损伤、髂胫束和股二头肌撕脱损伤及后交叉韧带损伤。Archbold等[9]报道1例胫骨平台前内侧撞击骨折患者，该患者同时合并前、后交叉韧带损伤、腘腓韧带损伤、外侧副韧带损伤及其它关节结构的损伤。 Engelsohn等[10]报道的患者合并前、后交叉韧带和外侧副韧带损伤。Yoo等[11]介绍的病例合并后交叉韧带、外侧副韧带及腘肌腱损伤。本研究发现，在合并胫骨平台撞击骨折的患者中，后外复合体损伤分型为Fanelli A型的患者2例，B型1例，C型11例；其余5例为合并外侧副韧带损伤的多发韧带损伤（无腘肌腱或腘腓韧带损伤）。所有患者均合并后交叉韧带损伤。Archbold等[9]认为，若出现胫骨平台前内侧撞击骨折，则必须合并Ⅲ度的外侧副韧带损伤，产生的暴力才可以使股骨内髁与胫骨平台前内侧发生撞击；但其他作者[11]和我们的研究结果显示，这种骨折可以不合并外侧副韧带损伤或合并低度的外侧副韧带损伤。
Bennett等[18]通过对MRI显示的骨挫伤进行分析，认为胫骨平台前内撞击骨折的受伤机制有两种。在其6例患者中，4例为膝关节屈曲时，胫骨平台前内侧受直接暴力所致；2例为膝关节过伸时，受内翻及旋转应力所致。Cohen等[7]认为，当过伸的膝关节遭受内翻应力，胫骨平台后移时，胫骨平台前内侧会遭受股骨内髁撞击，从而出现胫骨平台前内侧撞击骨折。
胫骨平台前内侧撞击骨折有时可与内侧Segond骨折混淆。内侧Segond骨折为内侧胫骨平台的撕脱骨折，其受伤机制与Segond骨折相反，为膝关节屈曲时受外旋、外翻暴力所致[4]，为撕脱性损伤，MRI可见胫骨侧骨挫伤，但无股骨内髁的骨挫伤。而前内侧撞击骨折为股骨内髁与胫骨平台前内侧撞击所致，其受伤机制并不相同，需注意鉴别。
本研究结果显示，对合并胫骨平台前内侧撞击骨折的患者，其后向不稳定更为严重。而且对骨折块大小进一步分型后分析发现，骨折块越大，膝关节后向不稳定则更为严重。这提示我们，在胫骨平台前内侧撞击骨折的患者中，除可能合并后外复合体损伤外，还可能存在严重的膝关节后向不稳定。这也说明了骨性结构的完整对维持膝关节的稳定性有一定的作用。虽然不存在显着性差异，但压缩型骨折患者中，血管神经（腘动脉和腓总神经）的发生率要高于边缘型骨折的发生率。因此我们建议，对于存在前内侧撞击骨折的病例，除需检查膝关节后向和后外稳定性外，还需仔细评估血管神经情况。
需要注意的是，Chanasit等[20]报道了1例胫骨平台前内侧撞击骨折，经查体、影像学检查和关节镜探查后，未发现明确的韧带结构损伤。作者认为与该患者存在过度松弛症有关，过度松弛的软组织可以吸收暴力，并允许韧带结构相比于正常情况下可以过度拉伸而不断裂。目前文献中仅此1例特殊患者存在胫骨平台前内侧撞击骨折而不合并后外复合体和后交叉韧带损伤，我们仍然建议对存在胫骨平台前内侧撞击骨折的患者，仔细评估后向和后外稳定性。
本研究存在几个不足。首先是本研究为回顾性研究，对影像学资料进行回顾性分析时，可能会忽视存在的胫骨平台前内侧撞击骨折；第二，仅选择了后外复合体损伤患者的影像学资料进行回顾性分析，有可能存在选择偏倚。但通过回顾文献并对受伤机制进行分析，胫骨平台前内侧撞击骨折首先与膝关节后外侧复合体损伤有关；第三，患者病例数较少；第四，未定量比较外旋不稳定的情况。
4 结论
若患者影像学可见胫骨平台前内侧撞击骨折，可能合并严重的后外复合体损伤，形成“对角线损伤”。在后外复合体损伤患者中，若存在胫骨平台前内侧骨折，则提示严重的后向不稳定；而且若骨折块越大，也意味着后向不稳定越严重，同时需仔细评估患膝的血管神经情况。
