肖树文 潘昭勋 孙超 闵小军 杜德凯 杨晓明
中国人民解放军第八十九医院（山东潍坊 261021）
过顶运动是指在运动过程中手举过头顶的运动，此时肩关节通常需要进行不同程度的伸展和旋转。在军事训练中包含多种过顶运动课目，如手榴弹投掷、攀爬、射击、伞降等。肩关节过顶运动伤可造成重且持续的肩部疼痛，极易引起患肢的活动障碍，使受伤官兵较长时间无法从事正常生活和训练。
在分业阶段，专业进行了分工和细化，肩关节过顶运动伤也具有不同的特征。目前针对新兵阶段军事训练伤的流行病学研究较多，而分业阶段的调查明显不足。为了解我军官兵在分业阶段肩关节过顶运动伤的分布特征和影响因素，我们进行了流行病学调查，现将结果报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 抽样方法
本研究采用完全随机抽样方法，在2014年和2015年进入甲种集团军和乙种集团军各种兵种且专业正常训练满1年的战士进行抽样调查。
1.1.2 样本含量
通过查阅文献得到分业阶段肩关节损伤发生率大约为25%，本研究设定Ⅰ型错误概率为0.05，容许误差为2%，采用估计总体率所需样本含量计算公式[1]，计算本研究至少需要调查1800人，考虑到问卷的回收率及有效率，将样本量扩大20%，即本研究至少需要调查2160人。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
根据2009年修订的《军事训练和考核大纲》，结合分业阶段的训练课目和肩关节过顶运动伤的特点，制定了调查问卷。为确保调查的一致性和可靠性，调查工作由课题组成员统一组织完成。调查人员到各连队进行现场调查并回收问卷，调查前均受过专门培训。调查过程中采用相同的调查程序和方法。
1.2.2 问卷清理
本次研究共发放问卷2600份（甲种集团军实际发放1350份，乙种集团军实际发放1250份）。对问卷进行初步的检查，剔除无效问卷，剔除标准为：问卷空白超过20%、问卷的所有选择题均选择了一个答案、选择答案之间存在较多明显逻辑错误。清理工作完成后，得到有效问卷共计2169份，回收有效率为83.42%。对有效问卷进行了随机编码，随机号范围为0001-2169。
1.2.3 诊断标准
按照《中国人民解放军军事训练伤诊断分类标准》进行分类诊断，非训练伤、生活意外伤、肿瘤及感染等不计入其中，主要包括：（1）有明确的参训史，且肩部受伤与训练科目相关；（2）专科查体和辅助检查结果支持训练伤；（3）所有诊断均由卫生队2名中级以上职称的医师组成诊断小组进行，确认为训练伤；（4）影响原有训练计划1天及以上者。
1.2.4 数据管理
使用EpiData3.0软件建立了数据库，并设置了数据质控文件，排除基本的逻辑错误。采用双份盲态核对数据输入方式，保证了数据质量的可靠性。
1.2.5 统计学处理
对计量资料采用均数±s进行描述，对计数资料采用率或构成比进行描述；对两组间均数的比较采用独立样本t检验，对两组间率或构成比的比较采用χ2检验，影响因素的分析采用二分类logistic回归分析。采用SPSS24.0软件进行数据整理，采用R软件进行统计分析。P＜0.05认为两组间差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
本次调查共纳入分析的受训战士2169人，其中甲种集团军1300人，乙种集团军869人；男2148人，女21人，年龄21.95±3.44岁，身高173.24±5.26 cm，体重65.82 ± 3.15 kg。
2.2 肩关节过顶运动伤的构成
表1 肩关节过顶运动伤的训练课目构成
手榴弹投掷是分业阶段最容易出现肩关节军训伤的课目，共发生368人次，占37.63%；其次为引体向上和400米障碍，分别占20.35%和14.83%。
在损伤人群中去除肩部擦伤、挫伤等轻微伤后，根据训练中较严重的肩关节过顶运动伤分类进行统计，其结果如表2所示，排在前三位的是肌肉扭伤（29.07%）、盂唇损伤（18.93%）和肱二头肌长头肌腱炎（16.80%）。其中骨与关节损伤共发生547人次，占全部较重损伤的72.93%；软组织损伤共发生203人次，占全部较重损伤的27.07%。
表2 肩关节过顶运动伤较重的伤情种类构成
2.3 致伤危险因素分析
针对上述易致肩关节过顶运动伤的课目，分别从训练过程中各个环节探讨导致肩关节过顶运动伤的危险因素，即分别比较各个课目受伤组和正常组的训练强度与参训时的心理状态、训练过程中的防护性措施等。
2.3.1 手榴弹投掷导致肩关节过顶运动伤的影响因素分析
本研究共有368例在手榴弹投掷训练课目中发生过肩关节过顶运动伤，发生率为16.97%。
（1）单因素分析
本研究对手榴弹投掷训练中肩部受伤组与正常组新兵的训练强度、心理状态以及防护性措施等因素进行比较，结果发现两组训练时间、训练时心理状态、针对性热身、使用保护性器具、专门防护活动等因素上差异有统计学意义（P＜0.05）。
人才培养注重与实际相结合，避免轻实践、重理论的教学方式，注重学生的实践能力培养。在校期间，以学期为阶段对学生的实践、管理、个人能力进行分段式培养，避免突击式、短期外出游玩式的实践考察活动。每个单独的学期进行实践类课程的实践教学活动，课程体系的设置由浅入深，使学生的专业能力在每一个学期结束后都有明显提升。建立系统的实习计划和渐进式能力培养课程体系，课程设置要符合学校的地理位置特征，避免千校一面、开设课程重叠化，突出区域特征，形成特色鲜明的培养模式。加大选修课力度，丰富多样、层次明晰的选课设置对学生综合应用能力的培养大有裨益。
表3 手榴弹投掷过程中肩关节过顶运动伤的单因素分析
（2）多因素Logistic回归分析
将上述单因素分析P＜0.10的因素，放入多因素Logistic回归模型，结果显示，每天训练超过2小时是手榴弹投掷训练课目造成肩关节过顶运动伤的危险因素，对训练有信心、保护性器具是保护因素。
表4 手榴弹投掷过程中肩关节过顶运动伤的多因素Logistic回归分析
2.3.2 引体向上导致肩关节过顶运动伤的影响因素分析
本研究共有199例在引体向上训练课目中发生过肩关节过顶运动伤，发生率为9.17%。
（1）单因素分析
本研究对引体向上训练中肩部受伤组与正常组新兵的训练强度、心理状态以及防护性措施等因素进行比较，结果发现两组在训练时间、动作要领掌握生疏、训练时心理状态、使用保护器具以及专门防护活动等因素上差异有统计学意义（P＜0.05）。
（2）多因素Logistic回归分析
将上述单因素分析P＜0.10的因素，放入多因素Logistic回归模型，结果显示，每天训练超过2小时及动作要领生疏是引体向上训练课目造成肩关节过顶运动伤的危险因素，对训练有信心、专门防护活动是保护因素。
表5 引体向上过程中肩关节过顶运动伤的单因素分析
表6 引体向上过程中肩关节过顶运动伤的多因素Logistic回归分析
2.3.3 400米障碍导致肩关节过顶运动伤的影响因素分析
本研究共有145例在400米障碍训练课目中发生过肩关节过顶运动伤，发生率为6.69%。
（1）单因素分析
本研究对400米障碍训练中肩部受伤组与正常组新兵的训练强度、心理状态以及防护性措施等因素进行比较，结果发现两组在训练强度、动作要领掌握程度、训练时心理状态以及防护性措施等因素上差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表7 400米障碍过程中肩关节过顶运动伤的单因素分析
（2）多因素Logistic回归分析
将上述单因素分析有意义的因素，放入多因素Logistic回归模型，结果显示，对训练有信心、常规热身是保护因素。
表8 400米障碍过程中肩关节过顶运动伤的多因素Logistic回归分析
3 讨论
军事训练是部队的一项重要的经常性工作，是战备的重要方面，也是提高我军部队战斗力的根本保证。预防军事训练伤也作为常态化任务贯穿于训练的全过程。以往的研究认为，新兵军训伤发生率最高，之后呈逐渐降低的趋势[2]。近年来，根据中央军委实战化军事训练的要求，训练强度逐年增加，各阶段人群其发生率有所改变。本研究调查分业阶段官兵2169人，肩关节过顶运动伤发生率为45.09%，明显高于王德仙[3]报道的新兵阶段训练伤的26.3%，也高于2010年全军军事训练伤总发生率18.7%[4]。分析上述报道发生率偏低的原因主要为训练伤的纳入不全面，如：1）只分析下肢损伤或某特定部位而未明确肩关节伤病；2）肩关节作为近年来才快速发展的学科，对于此类伤病，接诊军医未能明确诊断；3）所调查人员偏少、受伤官兵未如实上报军训伤情况等。本研究调查组人员由经过正规培训的医疗工作者组成，到各个部队进行实地调查、讲解和诊疗，获得数据更为全面。
本研究结果显示，在分业阶段，手榴弹投掷（37.63%）、引体向上（20.35%）和400米障碍（14.83%）是较容易出现肩关节过顶运动伤的课目，这些训练动作均需要肩关节作为主要的受力点，揭示过顶运动是导致我军部队训练肩关节受伤的主因。在本次调查研究中，肩关节过顶运动伤以骨与关节损伤为主，占全部较重损伤的72.93%，受伤后无法从事正常的军事训练，且治疗、恢复周期长[5，6]，例如，肩关节反复脱位者甚至无法再完成相关的训练课目[7]。张朝春等分析了军训致肩关节反复脱位的情况，认为首次脱位后的病理改变被漏诊、误诊，没有得到有效处理是其主要原因[8]，James从CT影像学中发现，复发性的肩关节脱位其肩胛盂常表现为前下方的骨性缺损[9]。故训练过程中，肩部一旦受伤，应及时就诊，以免延误病情。
通过对易受伤的训练课目中的受伤影响因素进行分析，我们发现其危险因素和保护因素有所不同，如训练时间是手榴弹投掷的危险因素，训练时间和动作要领掌握不佳是引体向上的危险因素，而对训练有信心、使用保护措施是手榴弹投掷、引体向上的保护因素，对训练有信心、训练前常规热身是400米障碍的保护因素，这与上述三个课目的训练特点是分不开的。我们认为，针对上述因素对训练过程进行调整，能够降低训练伤的发生率，如：1）降低单课目每次的训练时间，并注重训练后的放松运动；2）各训练课目，如上肢训练课目和下肢训练课目交替进行；3）教官加强责任意识，注意发现士兵的训练动作细节并加以规范；4）训练前的热身运动和保护措施不能忽视；5）注重日常官兵的心理疏导，不留思想问题。
现代战争属于高技能、信息化、集团化战争，新的严峻形势也造成了训练伤的复杂性，对训练伤的预防和卫勤保障方面也提出了更高的要求。本研究对新形势下训练课目和常见训练伤进行调查分析，为减少训练伤、提高部队战斗力提供了依据。
综上所述，实战化训练分业阶段，肩关节过顶运动伤发生率较高，且以骨与关节损伤为主；训练强度大、心理状态不良、缺乏针对性预防措施是肩关节过顶运动伤的主要影响因素。
