金丽霞 李放，2
1 复旦大学附属华山医院静安分院（上海200040）
2 复旦大学附属华山医院北院宝山分院康复医学科（上海200431）
下背痛（low back pain，LBP）或腰痛是指背部肋下缘以下、臀褶以上的疼痛或不适，伴或不伴腿痛[1]。LBP的发生率高达9%，它是全球最影响生活质量甚至致残的疾病之一[2]。大部分情况下，下背痛是病因不明的诊断，据统计其中诊断不明的占90%[3]。因此，下背痛的诊断更像是症状的描述，而非病理的诊断。通常情况下，诊断的不明确会影响治疗方法的选择，从而使疗效欠佳。早在上世纪80、90年代，学者们就发现，当医生或治疗师能明确LBP 的具体病理或生理诊断时，该患者的疗效往往会更好[4，5]。
庆幸的是，下背痛有其自然的转归过程，大约44%的LBP 患者不需治疗，疼痛在1 周内好转，1 个月内好转者占86%，2个月内好转的高达92%。但是90%的患者存在复发性[2，6]。此研究结果提示，对于大部分就诊的患者来说，缓解疼痛只是其中一个目标，更需要的是减少LBP 复发，让患者能更好地回归正常的生活和工作。
同时，虽然LBP发生率很高，极大影响了人们的生活质量，但是目前却缺乏一个很好的循证指南来帮助我们进行有效合理的治疗[1]。其原因之一，是目前缺乏通用的LBP 分类系统，而这导致了大部分临床研究的研究对象是整个LBP群体。将单一的治疗手段应用在各个基线不同的LBP 患者中，这无疑会导致结论的模糊。也就是说，对于某特定类别的LBP，某治疗可能疗效非常显着，但是在整个LBP 患者群体中可能疗效就会不明确。因此，LBP需要进行细化分组，而针对细化分组的治疗可以增加疗效。已在多个研究提出这个观点[7，8]。
目前LBP 分类研究各异，总结和比较各个LBP 分类系统，有助于理清诊断和治疗思路。故此，以下就LBP的三大分类进行综述。
1 基于诊断的分类方法（DiagnosticClassification）
该分类系统主要基于解剖和临床症状，这也是临床医生最熟悉的分类系统。如基于解剖的分类，将LBP 分为椎间盘源性、脊柱不稳、椎管狭窄、节段功能紊乱（小关节性疼痛）和骶髂关节紊乱[9]等。随着影像学的发展，基于解剖的分类系统也更趋于细化，其目的是为了明确和LBP 相关的特定病理性解剖结构。但是，影像学和症状的不一致性是该分类最主要的缺陷。LBP 患者可以有完全正常的影像学表现，而没有LBP的正常人群却可以有腰椎间盘突出等影像学表现[10]。因此，虽然基于病理解剖的分类方法看似简单明了易操作，但是实际应用时却会依赖于主观判断。
隶属于这种分类思路的，还有根据症状和体征的分类法，例如：明确病因的LBP（如感染、骨折、恶性肿瘤等），伤害性的疼痛（包括椎间盘源性疼痛、骶髂关节源性疼痛、关节突关节源性疼痛、肌筋膜性疼痛），神经性疼痛（包括压迫性神经根痛、非压迫性神经根痛、神经性跛行、中枢性疼痛），功能性不稳以及其他疾病（如梨状肌综合征、髋部疼痛等）[11]。
2 基于预后的分类方法（PrognosticClassification）
该分类方法基于生物-心理-社会模式，认为慢性疼痛和抑郁、焦虑等情绪因素相关，也和环境社会因素有关。使用该分类方法的学者认为，除了要评估LBP本身外，还应该涉及心理和社会因素。建立将LBP、情绪、对疼痛的态度、治疗措施等因素结合起来的模型，来分析不同因素对患者预后的影响，总结这些因素是否会影响LBP 的预后，然后根据预后的影响因素来分类。目前认为，疼痛的程度、患者年龄、情绪和人际关系，都与LBP预后相关[12-15]，因此，特定患者需要有个性化的治疗方案。
此分类的意义在于管理LBP整体以达到最好的疗效和经济效益，可能更适合于在社会科学和医疗政策决策中实践。
3 基于治疗的分类方法（Treatment-based Classification）
这里指的治疗均为保守治疗。它包括针对急性期疼痛的治疗、亚急性期缓解疼痛和恢复日常功能的治疗，以及恢复高运动水平活动的治疗。从Mckenzie 提出该分类方法后，陆续有多个基于治疗的分类方法被提出。该分类的目的是既要根据患者情况来确定最合适的康复方法，也要和诊断有关联。目前该分类方法共有8种。
3.1 Mckenzie分类[16]
传统的Mckenzie 分类仅需要病史和查体，并不需要影像学资料。Mckenzie分类的基础主要基于椎间盘髓核的移动性，继而通过使髓核复位、减轻纤维环张力等方法，达到治疗LBP 的目的。该分类仅纳入了力学因素的LBP，须排除严重的脊柱病变、肿瘤、感染、骨折等，它根据患者在重复应力下的疼痛反应，将LBP分为5类，即：
（1）紊乱综合征（derangement syndrome）：该类患者症状需符合：①持续或间断的局部或者牵涉性疼痛；②疼痛是偶发的，有一个明确的起始，并随着时间而变化；③特定的姿势或运动会加重或改善疼痛的程度和分布。查体上需符合：①腰椎活动度下降；②重复运动试验（即多次重复某个特定动作，如屈或伸）时，疼痛出现向心化或者离心化，即疼痛部位靠近或远离脊柱，并有活动度的改变。
（2）姿势综合征（postural syndrome）：该类患者症状需符合：①年轻；②长期坐位的生活方式；③长时间的姿势负荷引起时间依赖性的间歇、局部的疼痛；④症状多由久坐引起，绝不会由运动引起。查体需符合：①腰部姿势异常；②姿势的矫正可以解除疼痛；③静态测试（即静态负荷下，如符合其日常习惯的坐姿）可以诱发或者解除疼痛；④腰椎活动度不受影响；⑤重复运动试验阴性。
（3）功能障碍综合征（dysfunction syndrome）：该类患者症状需符合：①既往有紊乱综合征或者外伤史、持续性的不良姿势或者脊柱退行性改变；②疼痛呈间歇性，当负荷消除时疼痛即消失；③局部的疼痛，可伴有下肢放射痛。查体需符合：①疼痛可反复由特定方向的运动引起；②一个或多个维度上的腰椎活动度下降；③特定的重复动作可诱发疼痛，但是不会加重症状。
（4）不确定性LBP（inconclusive）：是指受运动或姿势影响的LBP，但是对于负荷的反应和上述三种分类均不符合。
（5）其他：是指与腰椎、骶髂关节不相关的LBP，如社会心理学、神经生理学等相关的疼痛。
以上各分类所占的比例不同。据研究，紊乱综合征的比例可高达70%，功能障碍综合征在5%～10%，不确定性LBP 和其他占20%～30%，而姿势性疼痛仅占1%[17，18]。该分类法认为紊乱综合征是由组织移位引起的，因此需要力学治疗使移位的组织复位。对于长期在运动终末点维持姿势而引起疼痛的姿势综合征患者，仅需要进行姿势矫正教育，就能获得很好的疗效。因结构性改变而累及关节囊或邻近韧带的功能障碍综合征患者，会出现一个或多个方向上的运动受限，受累结构会在重复受力下发生重塑而使疼痛缓解，该分类患者的治疗需要规律的运动训练。
另有方法将Mckenzie 分类和病理解剖学相结合，从而将慢性LBP分为椎间盘源性、紊乱综合征、功能障碍综合征、椎间关节综合征、骶髂关节综合征、腰椎不稳、姿势综合征、混合型LBP和不确定性LBP。支持者认为该变通方法可以明确大部分LBP 病因，同时符合临床医师的临床思维习惯[19，20]。而反对者认为，基于病理的分类与疼痛及其治疗的相关性差，混合分类反而会降低原分类对治疗的指导意义[21]。
有4 个研究评估了Mckenzie 分类的重测信度，如评估者经过系统认证，其κ值可达0.6～1.0[22-24]，但如果只是普通治疗师评估，则κ值仅为0.3[25]。因此，该分类系统应用需要培训。有进一步的分类法，将功能障碍综合征再细分为4类，而将紊乱综合征细分为7类。细分类可能有助于合理的治疗，但可能进一步降低信度[7]。
关于Mckenzie治疗和强化肌力训练的比较研究发现，治疗2 个月后Mckenzie 治疗组致残率低，但在8 个月时没有组间差异[26]。有研究比较了Mckenzie 治疗和Mulligan手法的疗效后更认可前者[27]。因此，我们认为基于Mckenzie 分类的治疗可改善LBP 短期的临床疗效，结合LBP有自限性的特点，该分类方法有助于患者早期缓解疼痛并早期回归正常的生活，同时该方法能帮助患者纠正姿势、合理锻炼，并减少复发的可能。其细分法和分类指导意义值得进一步研究。
3.2 Sikorski分类[28]
该方法根据发病缓急及疼痛和动作姿势的相关性，将LBP 分为7 大类：（1）非脊柱性疼痛，LBP 由其他病因引起；（2）非机械性疼痛，疼痛不因机械性应力而加重，或因休息而减轻；（3）急性机械性疼痛，病程＜12周，并且因机械性应力而加重，休息时减轻；（4）慢性前柱疼痛，病程＞12 周，保持腰椎屈曲时疼痛加重，与举重物无关，坐位会加重疼痛，站立时可缓解，椎体骨折和椎间盘源性LBP 是常见病因；（5）慢性后柱疼痛，病程＞12 周，脊柱前凸姿势、站立和行走会加重疼痛，屈曲时可缓解，可伴有或不伴有明显的结构异常，腰椎过度前凸、小关节增生、椎管狭窄是常见病因；（6）慢性运动相关性疼痛，病程＞12 周，休息时疼痛可缓解，活动时加重，影像学多提示存在脊柱不稳，可存在或不存在腰椎滑脱；（7）慢性不明原因的机械性疼痛，病程＞12周，疼痛可因为体位变化而减轻，但没有特定规律。
治疗上主要针对后5种机械性疼痛。急性机械性疼痛患者需休息，慢性前柱疼痛患者适合伸展运动，慢性后柱疼痛患者适合屈曲运动，慢性运动相关性疼痛患者适合等长练习，慢性不明原因的机械性疼痛患者可考虑常规运动。但是如患者有明显的解剖改变，则上述的运动治疗疗效不佳。此法指导意义和疗效研究缺如，但支持者认为此法操作简单，可帮助治疗师提供标准化治疗[28]。结合LBP 的自限性，我们考虑对于绝大部分患者，该方法可以帮助患者缓解疼痛，同时针对性地加强锻炼可减少LBP的复发。而对于有明显解剖改变的患者，这些治疗不能改变已经发生改变的解剖结构，故可能疗效不佳。鉴于LBP 的影像学与症状常存在不一致性，因此明确的解剖改变也不是使用该方法的禁忌，临床上仍可使用该方法进行运动指导。
3.3 Hall分类[4]
该分类涉及患者均为机械性LBP，即脊柱内的物理结构问题引起的疼痛，而疼痛可随运动和/或位置而改变。该分类法分为5个模式：（1）疼痛主要在背部或臀部，腰椎屈曲时症状加重，一般数小时或数天起病，持续数周或数月，可伴有下肢放射痛；（2）疼痛突然发生，持续1～2 周，腰椎伸展时加重，其余同模式1；（3）主要表现为下肢放射痛，伴或不伴背痛，腰椎屈曲时症状加重，一般数小时或数天起病，持续数周或数月；（4）疼痛突然发生，活动和腰椎过度伸展时加重，休息时可缓解，其余同模式3；（5）：疼痛模式异常，疼痛部位、诱发因素多变。
模式1、2 最常见，约占90%。一般认为，模式1 多为椎间盘源性，模式2 多为椎间关节问题，模式3 为神经压迫，模式4 多与脊柱骨关节病有关。基于该分类的治疗如下：模式1 和模式3 进行伸展练习和纠正坐姿；模式2进行屈曲练习；模式4同样适合屈曲练习，但不可过度；模式5 的治疗目标应从缓解疼痛转为加强功能，并使它向其他模式转变。研究表明，根据该分类的治疗模式可能优于常规康复治疗模式[29]，但尚需前瞻性对照研究来证实。该分类方法操作简单，对于治疗和预防复发都有一定的作用。
3.4 Delitto分类[30]
该方法通过问卷形式来确定治疗是否仅需要治疗师介入，还是需要医生处理。根据影响患者生活质量程度，将仅需治疗师介入的机械性LBP 分为3个阶段：阶段1：日常生活功能缺陷，站立少于15 分钟，坐位少于30 分钟，行走超过0.4 km 出现疼痛加重；阶段2：好于阶段I，患者可以坐、站和行走，但打扫、提重物等日常活动受限；阶段3：好于阶段2，日常生活不受影响，但是不能持续进行高强度的活动。
一般认为，阶段1 主要为调整，如伸展运动、屈曲运动、侧方旋转运动、手法治疗、牵引等。阶段2 除了调整外，还要干预有氧能力差、不良姿势等致病因素。阶段3 主要以加强练习为主。该分类方法亦操作简单，但是相较前几种分类方法，该方法仅从日常生活能力出发进行判断，该分类的特异性要差于上述的基于动作的分类方法及治疗，因此考虑基于该分类的治疗效果可能亦会差于上述其他分类方法。
3.5 Van Dillen分类[31]
该分类方法以运动功能受损为基础，根据腰椎屈曲、伸展、旋转、屈曲加旋转、伸展加旋转5个动作时疼痛出现和加重情况，将LBP 分为5类：（1）屈曲型：腰椎屈曲时（保持屈曲或者屈曲动作），下背痛出现或加重，限制屈曲时可缓解疼痛；（2）伸展型：腰椎伸展时（保持伸展或者伸展动作），下背痛出现或加重，限制伸展时可缓解疼痛；（3）旋转型：腰椎旋转时，下背痛出现或加重，限制旋转时可缓解疼痛；（4）屈曲加旋转型：腰椎屈曲加旋转时，下背痛出现或加重，限制屈曲和旋转时可缓解疼痛。（5）伸展加旋转型：腰椎屈伸展加旋转时，下背痛出现或加重，限制伸展和旋转时可缓解疼痛。
该分类纳入机械性LBP，特点在于加入了脊柱旋转指标。其重测信度约0.61～0.75[32，33]。该方法没有重复运动测试，原因是设计者认为重复运动增加受试者痛苦，并可能混淆判断。该方法不需要专业培训，这相较于Mckenzie分类是一种优势。同时该分类对应的治疗方案也相对比较简单，均为躯干肌肉训练，加强诱发疼痛的动作的肌肉训练。
3.6 O'sullivan分类[34]
该分类先列出三个慢性LBP亚群。亚群一的特点是存在潜在病理过程，患者的运动反应是适应性的；亚群二的特点是心理或社会因素是疼痛的主要机制，亚群三的特点是运动受损（以疼痛回避行为为特征）或运动控制受损（以疼痛诱发行为为特征），包括5个模式：（1）屈曲模式：为最常见的模式，由屈曲控制能力的不足导致的异常过度屈曲。所有屈曲相关的姿势或动作均能加重疼痛，而所有伸直的姿势或动作可缓解疼痛；（2）屈曲和侧向移位模式：腰椎责任节段处可见屈曲和侧方移位的倾向。屈曲姿势或动作下进行伸直和旋转会加重疼痛，而在伸直或脊柱前凸的姿势或者反方向的侧方移位可缓解疼痛；（3）主动伸展模式：控制能力不足导致主动过伸的倾向。所有伸展相关的姿势（如站立、坐直）和动作（如过头举物、快走、跑步、游泳）均能加重疼痛，而可使腰椎前凸减少的屈曲姿势或动作可缓解疼痛；（4）被动伸展模式：控制能力不足导致被动过伸的倾向，加重和缓解因素同主动伸展模式；（5）多方向模式：是指多个方向的控制能力不足，所有负重下的运动和姿势均能加重疼痛，而在负重下很难找到缓解的姿势。
该分类方法重测信度较高[35]，与上述几个分类的类似之处是涉及的下背痛人群均为机械性下背痛患者，这有利于患者分组的一致性。针对各分组的治疗原则是反方向屈曲或伸展，对于多方向的模式，需进行不负重的活动。
3.7 Albert分类[36]
Mckenzie 先提出向心化现象，即指起自腰椎的疼痛和下肢放射痛，在重复运动测试和特定的姿势下会出现向脊柱中线靠拢，疼痛程度可减轻或消失。这个现象可能是因重复运动或特定姿势，使突出的髓核回到椎间盘内，如果髓核已经突破纤维环，则向心化现象可能会消失。因此，有向心化现象者预后较好。Albert继承并发展了该方法，他根据患者在测试过程中的坐骨神经痛反应，将此类特定患者分为5 组：（1）完全向心化：最远端的疼痛消失，即再次评估时，疼痛处要比首次评估靠近中心；（2）部分向心化：最远端疼痛未消失，但疼痛程度降低；（3）不稳定性向心化：疼痛在重复运动测试时可以减轻或消失，但是在负重位1 分钟后疼痛又会恢复到原始水平；（4）离心化：最远端的疼痛在测试过程中增加或疼痛区域扩大；（5）无变化：测试过程中，疼痛的部位和性质没有明显改变。
研究显示，向心化组在下肢放射痛患者中所占比例最高，占84.8%[36]。向心化组预后较好，离心化组次之，无变化组最差。但是磁共振研究发现，向心化现象在纤维环破裂组和纤维环完整组间没有差别[36]，因此向心化现象可能不仅与髓核破裂有关，还应该存在其他的机制。基于该分类的治疗方法，是通过各种运动和姿势，尽可能让疼痛向心化，但目前尚无针对性的治疗方案。对于向心化的机制研究很有意义，可进一步指导治疗。
3.8 Nijs分类[37]
该方法根据疼痛来源将LBP分为三类：（1）伤害性疼痛：是指非神经组织受到实际伤害，激活伤害感受器引起的疼痛；（2）神经性疼痛：是指躯体感觉神经系统的原发性病变引起的疼痛；（3）中枢敏化性疼痛：是指由于中枢神经系统神经放大信号引起的疼痛过敏。该分类的特点在于考虑了中枢敏化。该分类系统范围较广，可建立在其他系统之上，如某患者被诊断为伤害性疼痛或者神经性疼痛后，可以再通过上述其他分类系统进一步分类。如果是中枢敏化性疼痛患者，则治疗可以针对神经中枢的高兴奋状态，如经颅电刺激、认知疗法、以及针对中枢的药物治疗等等。有作者分析了国内外相关文献后发现下背痛和心理有密切的关系[38]。
值得重视的是，新引入国内的整骨医学（osteopathy）从另一角度分析疼痛。其核心理念“功能紊乱（dysfunction）”是特指组织因内外力学因素影响而导致某附属运动量或质的不平衡，力学因素导致较易发生附属运动的方向侧称为功能紊乱侧[39]。例如，与LBP相关的腰椎功能紊乱包括屈、伸、左右侧屈和左右旋转，髂骨功能紊乱包括前髂和后髂（相对于骶骨），骶骨功能紊乱包括双/单侧前骶骨、双/单侧后骶骨，以及4种类型的骶骨扭转。对于某个腰椎而言，可根据其功能紊乱分类（根据其屈伸、旋转和侧屈功能紊乱，分为屈曲+左侧屈+左旋转、屈曲+右侧屈+右旋转、伸+左侧屈+左旋转、伸+右侧屈+右旋转），进行不同的整骨手法治疗。目前尚无循证研究分析其疗效。
综上所述，目前还没有哪个LBP 分类系统可以单独存在并解决所有的问题。虽然每一个分类对于诊断或者治疗都有一定的意义，但是各个系统之间相容性较差，目前还不能将其完全整合来形成完整的体系。但是，通过对上述分类的总结和分析，我们可以加深对LBP 的认识，并在临床实践中，根据患者特点，选择合适的分类方法，有效地指导治疗。
