张艮龙，李 梁，许程伟，于智勇
（安徽医科大学宿州临床学院普外科，安徽 宿州 234000）
溃疡周围缝扎+微小切口交通支离断术治疗下肢静脉曲张并皮肤溃疡20例分析
张艮龙，李 梁，许程伟，于智勇
（安徽医科大学宿州临床学院普外科，安徽 宿州 234000）
目的 探讨下肢静脉曲张并发慢性溃疡的有效治疗方法。方法 自2010年10月—2013年7月，对20例下肢静脉曲张并发慢性溃疡患者采取常规大隐静脉高位结扎术 +抽剥术+溃疡周围缝扎 +微小切口交通支离断术治疗。结果 手术均顺利，所有溃疡均在术后13～38 d内愈合。术后随访2～6个月，溃疡无复发，浅静脉曲张及皮肤瘙痒消失。结论 大隐静脉高位结扎术 +抽剥术 +溃疡周围缝扎+微小切口交通支离断术治疗下肢静脉曲张并发皮肤溃疡，疗效肯定，简单易行，易于推广，有较好的临床实用价值。
溃疡周围缝扎术；静脉曲张；慢性溃疡；高位结扎术；抽剥术
下肢静脉性溃疡是下肢静脉功能不全的严重并发症之一。溃疡往往反复发作，迁延不愈，统计表明下肢静脉溃疡的复发率高达69%［1］，是临床治疗中一大难题。我科自2010年10月—2013年7月对20例下肢静脉曲张并发慢性溃疡患者，在采取大隐静脉高位结扎 +抽剥术的基础上，行溃疡周围缝扎 +微小切口交通支离断术治疗，溃疡愈合佳，无复发，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共 20例，男性12例，女性8例；年龄
33～73岁。下肢慢性溃疡病程4周～16年；溃疡位于一侧肢体小腿足靴区，单踝17例，内踝和外踝均有者3例。1例曾行大隐静脉高位结扎 +抽剥术，术后复发伴溃疡形成。创面面积2.0 cm×3.0 cm～5.5 cm×10.0 cm。术前所有患肢均行顺行深静脉血管造影显示：可见不同程度的交通支功能不全及返流，确定深静脉通畅并瓣膜功能良好，未有深静脉瓣膜功能不全及返流。踝／肱指数测定大于0.9，均排除动脉缺血性溃疡。结合病史、临床表现及辅助检查，均诊断为由下肢静脉曲张所诱发的慢性溃疡，并经溃疡边缘皮肤活检排除溃疡恶变。临床表现主要有患肢酸胀不适，活动站立后加重，有明显迂曲成团的浅静脉曲张，皮肤瘙痒、脱屑、色素沉着及湿疹等。
1.2 治疗方法 取仰卧位，静脉曲张常规行大隐静脉高位结扎 +抽剥术，主干剥除后，压迫主干隧道，使主干与小分支断裂处及静脉床减少出血，避免了隧道周边皮下大面积瘀血的发生。然后在抬起患肢，以驱血带驱血，另以止血带结扎大腿中上段，阻断患肢血流。微小切口（2～3 mm）剥脱术前标记曲张浅表静脉，距溃疡后内侧约 3 cm处作一约5 mm切口，抽剥该切口处曲张浅表静脉后，分离至深筋膜下间隙，以神经剥离子钝性游离至溃疡底部筋膜下，遇有阻力处则可能是交通支静脉，用剥离子的钩端将其轻轻撕断，如此在溃疡底部及周围分离出筋膜下间隙。最后在溃疡周围进行环形缝扎，溃疡周边约1 cm处以10号丝线做多个经皮间断交锁式缝合，缝合深度达深筋膜。缝合打结时注意血运，打结时皮肤上垫放小纱布块以防皮肤被切割，溃疡清创后用凡士林油纱覆盖。术毕患肢弹力绷带加压包扎。注意抬高患肢。术后麻醉恢复后即下床适量活动预防深静脉血栓形成，抗感染，活血消肿改善循环治疗，溃疡局部根据情况加强换药，直至溃疡面完全愈合。术后2周拆除溃疡周边缝线，并改用医用弹力袜继续防治患肢肿胀。
术中注意事项：（1）正确分离深筋膜间隙是关键，注意不能在浅筋膜下分离，缝扎不宜过分紧密，做到既有效阻断静脉又不至皮肤缺血坏死，否则有导致术后溃疡周围皮肤缺血坏死，溃疡扩大可能。（2）术后要注意加压包扎，防止术后深筋膜下间隙血肿或积液甚至出现筋膜下感染。
2 结果
本组手术均顺利，仅1例溃疡基底因未压紧出现深筋膜下间隙积液，经引流后痊愈，术后均未发现切口感染，深静脉血栓形成等并发症；所有溃疡在术后 13～38 d愈合。术后随诊2～6个月，本组无1例溃疡复发，浅静脉曲张及皮肤瘙痒症状均消失，足靴区色素沉着有所好转，患肢酸胀、疼痛症状均有不同程度缓解。
3 讨论
顽固性静脉性溃疡采用常规大隐静脉高位结扎 +主干抽剥术，可纠正局部血液循环障碍，减少代谢产物堆积，改善局部组织供氧及营养状况。但大隐静脉抽剥术不能将下肢交通支全部抽断，虽大腿中下段的交通支常与大隐静脉主干相连，大隐静脉抽剥术可将该部位交通支破坏。但较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧足靴区［2］，常有 3 ～4支，与大隐静脉主干不直接相通。因此未离断交通支倒流未得到彻底解决，导致术后静脉曲张复发［3］并溃疡不愈或复发。传统 Linton’s手术是开放式的筋膜下交通支结扎术，可改善下肢症状，对皮炎、溃疡的愈合有较好作用，但该术式切口长，术中交通支离断不完全，失血较多，创伤大，切口愈合困难，且增加感染机会，术后可形成广泛的瘢痕，踝部活动度减小等使其采用受限。内镜下交通支离断术［4］，虽有效解决传统交通支结扎术术后切口并发症的问题，缩短了术后愈合时间，减轻了患者的痛苦。但其仍然不能很好地解决溃疡周围有浅静脉曲张所带来的局部静脉血液淤滞问题。且因其操作复杂繁琐以及其器械设备昂贵，推广普及困难。微小切口抽剥术［5］，可将皮下曲张的浅静脉，特别是与大隐静脉主干不直接相通部位曲张静脉，抽除、撕断，同时可将部分与浅静脉相通的交通支撕断，可有效解决曲张静脉及其所伴随静脉性溃疡，术后恢复快［6］。溃疡周围缝扎术直接阻断了溃疡周围大部分浅静脉，明显改善溃疡局部组织病理生理异常。可减轻局部血流淤滞、炎性细胞浸润，改善组织营养状况及氧供，缩短溃疡愈合时间。同时也阻断异常返流交通静脉支，加大循环压力梯度，减少血管腔内成分外渗，在满足代谢产物清运需要的同时减轻了血液淤滞，促进了创面干燥的进程，对溃疡局部组织的影响直接、迅速［7］。该术式不需要特殊设备条件，操作相对简单，创伤小，不需要切开皮肤而直接在溃疡周围间断缝扎，并发症少，避免了在溃疡周围切开导致的感染、甚至溃疡扩大的危险，术后恢复快［8］。但缝扎术只针对溃疡局部环境起作用。上述各术式虽各有优势，但均未对溃疡局部交通支进行处理，目前多采用上述方法组合应用取得较好效果［9］。本组病例综合大隐静脉高位结扎 +抽剥术，浅表曲张静脉微小切口抽剥 +溃疡周围缝扎术优点，在行溃疡周围缝扎术前，远离溃疡后内侧做微小切口，通过神经剥离子离断溃疡深部的交通支，解决了这一问题，其因切口小，距离溃疡有一定距离，很少有切口的并发症。本组所有病例术后溃疡愈合满意，未有复发。
总之，高位结扎术+抽剥术 +溃疡周围缝扎术 +微小切口交通支离断术，力求完全离断交通支，阻断交通静脉内的异常反流，是治疗下肢静脉曲张性慢性溃疡的理想疗法之一。该术式疗效肯定，简单易行，易于推广，减轻广大患者经济负担，适宜在基层医院使用，有较好的临床实用价值。
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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.042
2013-09-21，
2013-11-07）
