完全无管化与部分无管化经皮肾镜取石术适应证的探讨

翟玉章，孙峰，孙新成，颉亮，许衍超，马凰斌，史庆路

(沧州市人民医院泌尿外科，河北 沧州 061000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已无可争议的成为治疗上尿路结石的重要手段，传统的PCNL需留置肾造瘘管及输尿管内双J管，无疑增加了手术时间和患者的痛苦[1]。部分无管化(不留置肾造瘘管，仅留置双J管)PCNL是对传统PCNL的改进，可显着缩短手术、住院时间，减轻患者痛苦，已在国内广泛开展[2]。为了克服输尿管内留置双J管所引起的膀胱刺激等并发症，不需留置双J管的完全无管化PCNL被提出。本研究通过对102例采用无管化PCNL治疗肾脏及上段输尿管结石适应证的探讨，评价无管化PCNL的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取沧州市人民医院2010年8月—2013年6月接受PCNL治疗患者122例，排除术中出血量严重需要输血患者2例、明显结石残留需要二次取石患者4例、重度肾积水患者2例、肾实质厚度<5 mm患者1例、肾盂穿刺液脓性患者3例、合并输尿管狭窄患者3例、肾盂输尿管连接处狭窄患者3例、集合系统严重穿孔患者2例，共102例患者做为研究对象，按照随机数字表法分为完全无管化PCNL组和部分无管化PCNL组，各51例。其中完全无管化PCNL组男40例，女11例，平均年龄(42.93±9.44)岁，平均体质量(66.93±11.82) kg；部分无管化PCNL组男38例，女13例，平均年龄(43.28±8.76)岁，平均体质量(67.24±12.19) kg。尊重患者知情同意权，均签订知情通知书，自愿参加本研究，并报请本院伦理委员会批准。两组在性别、年龄、体质量、病情等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1术前准备 患者术前均行血常规、尿常规、肾功能检查。血象高或尿常规示泌尿系感染者，给予抗感染治疗，感染彻底控制后方可手术，所有患者术前均预防使用抗生素。肌酐>300 μmol·L-1者，先行肾穿刺造瘘，待肌酐恢复正常后手术。所有患者均行泌尿系彩超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、 CT等检查，对于IVP检查患侧肾脏、输尿管显影不满意者行逆行肾盂造影检查。

1.2.2手术方法 所有患者均采用全麻，首先截石位，膀胱镜下逆行置F6输尿管导管至患侧肾盂，接生理盐水滴注造成人工肾积水。改俯卧位，在B超引导下，经第11肋间或12肋下，G18套管针穿刺入目标肾盏，穿刺成功后，置入F3金属导丝，切开皮肤约1 cm，采用筋膜扩张器，自F8始，逐渐扩张至F18，注意同深度扩张，保留Peel-away鞘。此时，根据术前影像学检查，对于≤1.5 cm单发结石患者，通过Peel-away鞘置入F8.0～F9.8输尿管硬镜，采用钬激光碎石。对于结石体积较大、多发结石患者，为了提高随时效率、缩短手术时间，将金属同轴扩张器沿导丝置入Peel-away鞘，撤Peel-away鞘，逐渐扩张皮肾通道至F30，置入肾镜外鞘，采用第四代EMS气压弹道联合超声波碎石机碎石。术毕，肾镜或输尿管镜观察有无集合系统或输尿管黏膜损伤，行B超检查以明确有无结石残留。重度肾积水患者肾皮质较薄，拔除肾镜鞘后肾皮质难以回缩，如果不进行引流容易出现尿外渗，因此重度肾积水在本研究中为无管化禁忌证。同时满足以下条件者可不放置肾造瘘管：(1)穿刺引流液非脓性液体；(2)穿刺通道建立顺利，单通道取石；(3)术中无明显集合系统、输尿管损伤；(4)无活动性出血(术毕停止冲洗引流液色清或淡红色)；(5)术毕B超示无残石或残石较小无需Ⅱ期取石者；(6)手术时间<60 min。完全无管化组除满足以上条件外，附加条件为：排除输尿管远端梗阻、狭窄及输尿管结石刺激输尿管肉芽生成。所有患者术后第2天行床旁B超检查，观察肾周有无血肿、积液。所有患者术后均行尿常规检查，如有异常，行尿培养并及时使用抗生素。尿液色清且伤口无尿液渗漏者，术后3～4 d拔除尿管，出院。尿管引流液持续偏红者，密切监测并用止血药。出院前常规复查腹部平片，明确双J管是否在位良好，是否有结石残留。部分无管化组患者术后4周，门诊膀胱镜下拔除双J管。

表1 两组患者一般情况及结石情况比较

1.3 统计学方法

2 结果

本研究中102例患者均为I期碎石。完全无管化组与部分无管化组均有5例患者出现结石残留，但结石体积均较小，仅需体外冲击波(ESWL)碎石即可。

2.1 两组临床治疗效果比较

完全无管化组平均手术时间明显少于部分无管化组，差异有统计学意义(P<0.05)；而血红蛋白下降值、肾周积液平均天数、尿外渗平均天数、结石清除率、微通道采取、住院时间等临床参数与部分无管化组比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组术后并发症比较

部分无管化组持续性高热(超过38.5 ℃)11例，膀胱持续性刺激9例，完全无管化组无以上并发症。完全无管化组1例患者术后持续性肾绞痛，给予止痛药物静点仍不缓解，于膀胱镜下置入双J管后，疼痛缓解，两组术后并发症合计比较，完全无管化组明显低于部分无管化组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较/例

3 讨论

传统的PCNL术毕需留置肾造瘘管及双J管，其作用为(1)堵塞皮肾通道止血；(2)引流肾脏尿液或积血；(3)为再次手术清理残石保留通道。但保留肾造瘘管、双J管在增加手术费用的同时，也带来术后疼痛、发热等并发症[3]。随着PCNL技术的不断提高，肾造瘘管、双J管的必要性受到质疑。无管化PCNL即是对传统PCNL更加无创化的重要改进。自从Wickham等[4]于1984年首次提出无管化概念以来，国内外大量研究均证实了无管化PCNL在保持了与传统PCNL相同疗效的同时，具有感染发生率低、费用低、术后护理简便的优点。但大多数无管化PCNL仅为部分无管化(取消了肾造瘘管，保留输尿管内双J管)，关于完全无管化PCNL的研究偏少且学者对其有效性和安全性存在争议[5-6]。

Crook等[7]对100例经过选择的患者实施完全无管化PCNL术，未出现输尿管梗阻、肾周积液等并发症。Aghamir等[8]通过安全的实施完全无管化PCNL，对其安全性也表示认可。而反对完全无管化的学者认为PCNL术后留置双J管是必需的，Yoon等[9]即认为完全无管化PCNL术后较易发生血块堵塞输尿管引起肾绞痛等并发症。Desai等[10]基于对动物模型的研究，认为输尿管支架管可引起输尿管梗阻和肾盂压力增高，肾脏最好的引流途径是正常蠕动的输尿管。本研究中，完全无管化组与部分无管化组对肾脏、上段输尿管结石治愈率相近，术后严重出血、尿瘘、肾绞痛发生率均较低，也证实了完全无管化PCNL的有效性、安全性。本研究中，完全无管化组手术时间明显低于部分无管化组，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他术后临床指标和部分无管化组比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，说明完全无管化PCNL术不但具有和部分无管化手术相同的疗效，还能够明显缩短手术时间。同时，完全无管化PCNL还可有效避免双J管引起的膀胱痉挛、术后因尿液肾脏返流导致高热等并发症，也避免了术后双J管上移、术后取出双J管给患者及医师带来的麻烦。本研究中部分无管化组患者术后高热多发生于拔除尿管后48 h以后，数例发生于出院当天，给予重新留置尿管后高热均可获得缓解，追问病史，多数患者诉有憋尿，因此考虑其与双J管返流有关，这也印证了对于合适病例实施完全无管化PCNL更加安全的观点。

表2 两组治疗效果比较

需要特别指出的是，无管化PCNL的实施必须建立在选择合适病例的前提之上。较为公认的实施无管化PCNL的条件为：结石最大径≤3 cm；排除尿路感染；排除肾盂输尿管连接部狭窄因素；非鹿角结石；穿刺引流液非脓性；术中无明显集合系统穿孔；B超或X光未发现明显结石残留；手术时间不超过1 h。正是基于对以上标准的理解，本研究中，两组结石位置和结石类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗有效性比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明随着PCNL技术的不断成熟，无管化PCNL适应标准可适当放宽。和国内研究[11]认为铸型结石、多通道取石患者亦可安全采用无管化PCNL的研究结果相似。有学者认为微通道取石(mPCNL)对肾脏创伤小，是无管化前提条件[12]。但mPCNL操作通道为18F，采用气压弹道、钬激光碎石，相较30F通道、EMS碎石而言，碎石效率低、手术时间长，潜在增加了肾脏损伤风险。本研究中，两组均有一定数量铸型结石患者，微通道取石与30F通道肾镜取石患者亦各占相当数量，最终疗效均满意。说明结石大小、皮肾通道直径并不是限制无管化PCNL实施的必要条件。

综上所述，符合无管化经皮肾镜取石术适应证患者行完全无管化PCNL，具有和部分无管化PCNL相同的治疗效果，且能更有效的避免术后并发症，减轻患者痛苦，在严格掌握该术式的适应证的情况下，有条件的实施完全无管化PCNL是PCNL治疗的趋势。

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