邵世虎，曾小松，夏宏林，赵耀，梅露，郭志国
(安徽医科大学附属宿州市立医院a.放射科,b.检验科,c.消化内科,安徽 宿州 234000)
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第2位。我国每年新发病例约40万例，占世界总发病例数的42%[1]，是我国最常见的癌症死亡原因之一，已位居癌症死因第3位[2]，死亡率在我国恶性肿瘤死亡率中仅次于肺癌和肝癌[3]。确诊时往往已处于进展期。目前国内胃癌住院病人早期胃癌所占比例还不到10%[4]。根治性切除是目前胃癌的主要治疗手段，效果最佳，部分病例可治愈。所以准确的术前分期对肿瘤治疗方案的选择和预后的判断具有至关重要的作用，对延长患者的生存期和提高生活质量具有十分重要的意义。笔者收集79例进展期胃癌患者的术前多层螺旋CT(MSCT)检查结果与术后病理结果进行对照研究,分析MSCT在进展期胃癌TNM分期中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年10月至2017年2月于安徽医科大学附属宿州市立医院术后病理证实为进展期胃癌的79例患者的临床资料，男性53例，女性26例，男∶女=2.04∶1，平均年龄62.9岁，分析其影像学特征，并与病理结果作对照。所有患者术前均行MSCT检查。
1.2 检查方法与病理分期标准
79例患者均行MSCT扫描，检查前禁食8 h以上，扫描前10 min内饮水800～1 000 mL水，嘱患者吸气后扫描，行0.75 mm薄层重建，并行多平面重建。检查结果由两名高年资医生进行阅读。TNM分期方法遵循国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)2010年共同颁布的胃癌第7版TNM分期方法[5]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用Kappa值作为对照结果一致性程度的判断标准。Kappa值>0.75说明一致性很好，0.40与0.75之间说明一致性较好，<0.40说明一致性较差，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 T分期
本研究只涉及进展期胃癌，所有病例分期均为T2期及以上，79例中术后病理T2期16例(20.3%)，T3期9例(11.4%)，T4期54例(68.3%)，与手术病理结果对照MSCT T分期准确率分别为75.0%(12/16)77.8%(7/9)、92.6%(50/54)。二种方法对进展期胃癌T分期判断一致性较好，Kappa系数为0.736，P<0.05，差异有统计学意义，见表1。
表1 两种方法对胃癌病例T分期比较/例
2.2 N分期
79例中术后病理示N0期25例，N1期24例，N2期21例，N3期9例，与手术病理结果对照MSCT N分期准确率分别为52.0%(13/25)、58.3%(14/24)、81.0%(17/21)、88.9%(8/9)。对淋巴结转移的判断敏感性为72.2%(39/54)，特异性为52.0%(13/25)，二种方法对进展期胃癌N分期判断一致性较好，Kappa系数为0.543，P<0.05，差异有统计学意义，见表2。
2.3 M分期
本研究远处转移只涉及肝转移及腹膜种植转移，术前MSCT诊断无远处转移(M0)71例，有肝转移6例，网膜转移2例，术后病理证实肝脏5例为转移灶，1例为肝左叶单发结节，术后病理证实为凝固性坏死。腹膜种植转移4例，漏诊2例，M分期准确率为96.2%，敏感性、特异性分别为81.8%、98.6%。
表2 二种方法对胃癌病例N分期比较/例
3 讨论
由于早期胃癌无特异性症状，容易被病人及医务人员所忽视，确诊时往往已处于进展期，目前MSCT已被广泛应用于胃癌患者的术前评估[5]。MSCT对早期胃癌的诊断准确率较低，但对T2期以上的胃癌诊断准确率较高[6]，现已成为进展期胃癌术前分期的主要技术手段之一，其可以大范围的容积扫描及更高的密度分辨力，在轴位扫描的基础上结合多平面重建(MPR)技术、CT仿真内镜和3D显像技术，使得MSCT在进展期胃癌术前分期中较其他检查方法(胃镜、超声、X线胃肠造影)具有独特优势和较高地位。
本研究通过MSCT对进展期胃癌的TNM分期进行评估，将MSCT分期结果与术后病理对照。结果显示T分期Kappa值为0.736，在0.40与0.75之间，说明一致性较好。浆膜是否受侵是MSCT对进展期胃癌浸润深度判断的难点，部分学者直接通过辨别胃周脂肪间隙浑浊或浆膜面毛糙作为判断浆膜受侵的征象，但是由于癌灶浆膜面脂肪间隙有炎性反应或纤维化等次级反应，再加上进展期胃癌患者多数比较消瘦，导致判断浆膜是否受侵存在一定困难，容易造成误判，本研究有2例T3期MSCT过度诊断为T4期。通过对本组病例的分析，笔者认为浆膜弧形界面不完整，可见不规则突起，增强有异常强化可作为浆膜受侵的可靠征象。申国强等[7]也强调浆膜面有强化、浆膜面结节状外突作为浆膜受侵的征象，可提高诊断准确率，与笔者的观点相近。对于消瘦及胃周脂肪间隙模糊的患者，Lee等[8]主张行胃部双体位扫描,对比体位的变换来观察和分析病变与邻近结构的相对关系，可明显提高邻近器官受侵的检出率，减少假阳性。此外，MSCT增强扫描后薄层MPR重建，可消除因容积效应等因素造成过度评估，明显提高对胃癌T分期的准确性。T2期胃癌MSCT上表现为浆膜缘光滑，胃壁外层肌层破坏。
在日常工作中，我们把长径大于10 mm作为判断肿大淋巴结转移的临界值。王景宇等[9]报道将淋巴结长径大于8 mm，淋巴结短长径比大于0.7作为转移性淋巴结的判定标准，与病理结果一致性较好。总之，仅以大小来判断淋巴结是否受侵均会存在一定数量的假阳性和假阴性，具有其局限性，比如正常大小的淋巴结有癌细胞侵犯同时又没有形态及密度改变时将不能被CT发现，而淋巴结因炎性反应表现增大时则会被误判为有癌细胞转移。因此，不论淋巴结是否增大，具有形状改变、异常强化、坏死等特征的淋巴结可认为被肿瘤侵犯，这样可以减少单纯以径线判定所致的假阳性和假阴性。综合上述判读方法，可明显提高淋巴结转移检出率。本研究结果显示MSCT对N0、N1分期准确率分别为52%和58.3%，而对N2、N3分期准确率很高，分别为81.0%、88.9%。分析分期错误的原因可为多方面因素，首先淋巴结转移数量少、径线小且区域分布局限再加上MSCT分辨率的限制对N0、N1期的判定影响较大，而N2、N3期淋巴结转移个数及区域都比较多，径线也较大。其次少数炎性反应性淋巴结增大会误诊为转移。考虑到胃癌根治术时N1区域淋巴结连同原发灶一并整块切除，因此术前准确判断N2、N3区域淋巴结临床价值更大，所以MSCT对胃癌的N分期判断结果较为理想。
胃癌的远处转移一般包括实质脏器的血行转移和腹腔的种植转移，其中最多见的是肝脏转移[10]。外科手术一般很难完全切除远处转移的肿瘤组织，特别是腹腔种植转移，为手术的相对禁忌指征。MSCT对胃癌肝转移分期较为准确，本组术前诊断肝转移6例，与病理结果对照仅1例将凝固性坏死误诊为转移瘤，误诊原因可能是病灶为单发且较小，导致病灶典型征象不足，再加上阅片者水平限制。胃癌腹膜种植转移预后较差，一般没有手术机会[11]。CT图像上可见腹膜结节，网膜、系膜浑浊，腹膜增厚、异常强化及腹腔积液等征象，最多见的是腹腔积液和结节形成[12]。本研究有2例腹膜转移漏诊，原因可能是转移灶较小，加之患者消瘦，网膜及肠系膜没有足够脂肪组织为背景而导致，所以当腹膜出现异常强化或腹腔积液时，即使见不到结节也要考虑腹膜转移的可能，提醒临床医生重视。
总之，MSCT能较为准确地评估进展期胃癌，能对肿瘤浸润深度、周围淋巴结及远处转移情况做出理想地判断，对指导临床能否施行根治性切除，改善患者术后生存质量及生存期具有重要意义。
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