田露莉，蒋勇

(安徽医科大学第四附属医院口腔科，安徽 合肥 230022)

口腔恶性肿瘤是口腔颌面外科常见的疾病之一，其发病率呈逐年上升的趋势。国内癌症统计提示预计2015年口唇及口咽部肿瘤的发生率为48.1/100 000，预计死亡率为22.1/100 000。口腔颌面部是一个连接紧密的整体，口腔肿瘤、手术治疗、放化疗等均可导致患者正常的口腔结构及生理功能遭受破坏，患者出现疼痛、口干、味觉减退甚至丧失等问题，对生存质量产生严重的影响。因此生存质量是口腔肿瘤治疗过程中需要重点考虑的因素。

目前广泛使用的口腔恶性肿瘤的生存质量评价量表包括以下几种量表：华盛顿大学生存质量问卷(UW-QOL)[1]、口腔健康影响程度量表(OHIP-14)[2]、欧洲癌症研究与治疗组织头颈癌特异性模块 (EORTC-HN-35)[3]，其中UW-QOL是众所周知的口腔特异性问卷，因其具有良好的可接受性，可操作性，有效性，可靠性和反应性而被广泛的使用[4]。

本研究通过对本地区口腔恶性肿瘤患者术后的生存质量评分进行回顾性的分析研究，讨论患者术后生存质量可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究选取安徽医科大学第一附属医院口腔颌面外科2014年7月至2016年7月期间收治的口腔恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准： (1)经病理证实为口腔恶性肿瘤的患者；(2)患者无其他部位患有恶性肿瘤或其他影响生命、相关生存质量的疾病；(3)术前未接受抗肿瘤治疗。排除标准：(1)术后寿命<1年；(2)曾患有其他恶性肿瘤；(3)术前存在进食、发音、咀嚼等功能障碍；(4)随访资料不全。纳入研究的患者共113例，其中男性69例，女性44例。年龄≥60岁75例，<60岁38例，其中吸烟32例，不吸烟81例，颌骨连续80例，颌骨不连续33例；64例未行颈清，49例行功能性颈清。肿瘤临床分期：Ⅰ+Ⅱ共83例、Ⅲ+Ⅳ共30例；术后复发25例，未复发88例；69例术后行化疗，44例未行化疗；55例行放疗，58例未行放疗。

1.2量表简介本研究采用UW-QOL量表第四版，量表对涉及患者日常生活中可能受影响的12个条目进行调查，包括疼痛、外貌、行动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液分泌、情绪、焦虑。每一条目含有3～5个等级评分选项，每一条目得分范围0～100分，采用Likert积分法，生存质量与得分呈正相关，UW-QOL分值由每一条目得分相加/12计算得到。术后1年通过电话、门诊问卷等方式进行随访。

2 结果

2.1口腔恶性肿瘤患者术后与生存质量相关的单因素分析以患者术后UW-QOL分值为因变量，各临床因素为自变量进行独立样本t检验，结果显示：颌骨连续性、颈清方式、临床分期、复发、放化疗等均会对患者术后生存质量产生不同程度的影响(P<0.05)。详见表1。

2.2口腔恶性肿瘤患者术后生存质量相关的多重逐步线性回归分析多因素分析结果提示：肿瘤复发对患者生存质量影响最大(标准化系数：0.405),其次为颌骨连续性(标准化系数：-0.303)，肿瘤分期(标准化系数：-0.226)，有无颈清(标准化系数：0.216)。详见表2。

3 讨论

口腔作为人类的语言社交、饮食咀嚼、呼吸消化的核心器官对每个人都有着举足轻重的地位，同时口腔也是颌面部的重要组成部分，影响着人的外貌。因此口腔部位发生肿瘤会对患者的生存质量产生重大影响。对于口腔部位恶性肿瘤通常的治疗方式包括手术、化疗、放疗等，而相关治疗措施会影响颌面部的正常生理结构及功能，从而导致患者不同程度生存质量下降，同时恶性肿瘤本身也会对患者造成心理压力从而影响到术后生存质量。

表1 口腔恶性肿瘤术后生存质量影响因素比较

表2 多重逐步线性回归分析结果

注：模型中的预测变量：常量，复发，颌骨连续性，肿瘤分期，颈清方式；因变量： UWQOL得分

3.1性别、年龄、吸烟Rogers等[5]的相关研究证实不同性别的患者术后生存质量并未有明显的差异。Efunkoya等[6]研究发现性别间的差异无统计学意义。老年人在身体和情绪功能，特别是外表、言语、唾液分泌(75岁及以上)、疼痛、肩膀、心情和焦虑等方面优于年轻人[7]。当然也有相关报道[8]比较老年人与年轻人生存质量并无显着性差异，治疗前后，老年患者的身体功能较年轻患者差。这种差异在随访期间相对稳定，可能与正常老化有关。关于吸烟对生存质量影响的相关报道较少，2005年国外的报道[9]提示吸烟对于生存质量并不是一个重要的影响因素。但有国内的相关研究表明吸烟可以影响到患者术后生存率，可能是吸烟会影响到患者口腔内创面的生长以及长期大量吸烟会对口腔黏膜造成破坏使患者产生不适。本研究也发现性别、年龄及吸烟对患者的影响差异无统计学意义。

3.2颌骨连续性上下颌骨作为颌面部重要的器官参与着口腔的组成，同时为牙齿和肌肉提供附着点。与人类的消化咀嚼、语言、外貌关系密切。若颌骨遭受破坏会严重影响患者的外貌同时也会导致咀嚼吞咽等问题。有相关国内研究表明[10]颌骨的连续性对患者生存质量具有重要意义，本研究发现颌骨不连续的患者在外貌、吞咽、咀嚼这三方面明显差于颌骨连续的患者。因此建议在手术完整切除肿瘤保证患者生存率基础上，对于上下颌骨及软组织的缺损及时行术后缺损重建与修复，如贋复体、钛板、三维颌骨重建及皮瓣修复等对恢复颌面部功能与形态，减小对患者术后生存质量的影响有重要的意义。

3.3颈清方式目前颈部淋巴结的清扫方式包括根治性颈淋巴结清扫术，改良根治性颈淋巴结清扫术，选择性颈淋巴结清扫术，随着手术技术及相关手术观念的改变，越来越多的口腔恶性肿瘤患者在手术中采用功能性颈清的淋巴结清扫方式。Chandu 等[9]对22例口腔恶性肿瘤患者的术后生存质量进行分析，其中12例行颈淋巴结清扫(11例为功能性颈清，1例为根治性颈清)，10例未行颈淋巴结清扫。该研究中颈清患者的生存质量评分明显低于未进行颈清的患者。Laverick等[11]进行的一项前瞻性研究结果表明单侧的Ⅲ～Ⅳ级的颈淋巴结清扫术与未行颈淋巴结清扫术的患者相比并发症方面差异无统计学意义，但是与双侧的颈淋巴结清扫术相比，差异有统计学意义。本研究通过未行颈清的患者与功能性颈清的患者之间比较发现，两者之间差异有统计学意义，这与前述的论文结论似乎相悖，可能是因为手术技术，患者术后护理及康复锻炼的差异等原因导致。对于需行颈清的患者来说，创面的大小、颈清方式、是否行双侧清扫都可以对患者术后生存质量产生明显的影响，所以在手术方式的选择过程中应有所取舍。

3.4临床分期、病理分级与肿瘤复发研究证实晚期肿瘤的生存质量较差，差异有统计学意义[12]。肿瘤的病理分级反映了恶性程度的高低，通常恶性程度高的肿瘤预后较差且容易复发，相关文章研究结果表明复发的患者生存质量极低，其中UWQOL中心理相关的测量指标得分最低[13]。本研究发现临床分期以及肿瘤是否复发都会对患者的生存质量产生影响，研究显示Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤患者相比较Ⅰ期和Ⅱ期的肿瘤患者预后更差，且术后生存质量评分也更低。因为患者肿瘤分期反映了肿瘤的恶性程度及范围直接影响到手术切除的范围及颈清方式，临床分期越高需要切除的范围也就越大，导致患者术后生存质量越差。临床分期越高的患者越容易复发，肿瘤的复发会对患者身心产生巨大压力，从而产生生存质量的下降。

3.5辅助治疗口腔肿瘤的治疗多采用手术联合放化疗的综合治疗方法，随着治疗手段的不断革新，辅助治疗的疗效也在不断提高，并发症发生概率不断降低。尽管如此，术后的辅助治疗仍会对患者生存质量产生影响。国外有研究证实术后接受放疗的患者生存治疗水平低于平均值[14]。本研究提示术后放化疗的患者生存质量较差，可能是因为口腔肿瘤患者颌面部直接承受放疗的副作用，放疗可导致组织纤维化，影响口腔腺体分泌从而引起患者出现口干的症状。随着放疗化疗技术的进展，我们有理由相信化放化疗对患者生存质量的影响会逐渐降低甚至消失。

本研究发现，影响术后生存质量的相关因素，主要为肿瘤复发、颌骨连续性、肿瘤分期以及颈清方式等。因此在今后的的口腔肿瘤患者处理中，应从以下几个方面着手来提高患者术后生存质量：提高肿瘤早期检出率，手术过程中应尽量完整切除肿瘤，避免残留，必要时可行颈部淋巴结清扫。其次对颌骨不连续患者及时行缺损的重建与修复，尽量恢复患者颌面部形态与功能，这对患者术后生存质量的提高具有重要意义。

致谢在此特别感谢安徽医科大学第一附属医院口腔外科后军主任和孙明主任在此项研究病例收集及患者随访方面给予本文的帮助与指导