邵 青，杨卫兵
(遵义医学院附属肿瘤医院，贵州 遵义 563099)
肺癌的发病率和死亡率居全球恶性肿瘤首位，其中80%～90%[1]为非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer ，NSCLC)，超过2/3的患者确诊时已为晚期。尽管过去几十年NSCLC的治疗取得了很大的进步，但是治疗的有效率、无进展生存期(progression free survival，PFS)和总生存期(overall survival，OS)不尽人意，五年生存率仅有8%～16%[1-2]，生活质量(quality of life，QOL)极差。因此，对于晚期患者而言，QOL的改善逐渐成为治疗的主要目的和观察终点[3-5]。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集本院胸部肿瘤科2011年12月至2013年2月经病理或细胞学证实、规范综合治疗后获得完全缓解(CR) 、部分缓解(PR)或稳定(SD)的Ⅲb期或Ⅳ期NSCLC患者，而对有出血性疾病以及无法配合治疗和生活质量评估的患者予以排除。共收集病例50例,其中男性31例，女性19例；年龄>60岁者27例，年龄≤60岁者23例；Ⅲb期19例，Ⅳ期31例；鳞癌24例，腺癌19例，未分类癌7例；KPS评分≥90分者29例，KPS评分80～90分者21例。
1.2 生活质量的评价方法
1.2.1 KPS评分 根据患者一般状况评分卡氏标准对所有入组患者进行评分。
1.2.2 生活质量量表评分 采用万崇华编制的肺癌患者生命质量测定量表QLICP-LU(1.0)， 由研究者对50例患者进行面对面问卷调查。现场请患者自行回答问卷，视力不佳或对部分问题不能理解者由研究者提问或做适当解释，然后仍由患者自行回答，回答完毕后当场检查资料的完整性和真实性。生活质量测定量表分为共性模块和特异模块两部分。共性模块包括躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和副作用等4个领域。躯体功能分为基本生理功能(食欲、睡眠)、性功能、独立功能(参加娱乐活动、做家务、料理日常生活、行走)三方面；心理功能分为情绪(忧虑/压抑、痛苦、烦躁、悲伤、担心病情恶化、自卑、孤独、恐惧、担心被家人视为家庭负担)、认知(注意力、记忆力、是否相信病能治好)两方面；社会功能分为社会支持(家庭、亲友/同事/邻居的关心、能否承担相应家庭角色、医疗保障)、对生活/经济的影响(经济情况、工作/劳动的地位)两方面；共性症状及副作用分为副作用(恶心/呕吐、脱发、口腔溃疡、腹泻)、共性症状(疼痛、体重、疲乏)两方面。特异模块包括对肺癌患者常见症状的程度评估，特异模块分为咳喘(咳嗽、痰中带血/咯血、气促)、胸闷痛(胸背痛、胸闷、发热)、声音嘶哑、担心传他人等四个方面。量表中每个条目有5个回答选项，计算总量表及各领域评分，分数越高说明生活质量越好。
2 结果
2.1 一般情况对QOL的影响 由表1、表2可见，年龄、性别对QOL总分均无显着性影响(P>0.05)。但领域分析显示，年龄对基本生理功能、性功能以及共性症状等领域有显着性影响(P<0.05)，60岁及60岁以下的患者评分高于60岁以上的患者；性别对基本生理功能、心理功能(情绪、认知)和咳喘等领域有显着性影响(P<0.05)，其中女性的基本生理功能和咳喘的评分高于男性，心理功能评分低于男性。
表1不同年龄阶段的肺癌患者生活质量各领域及其小方面得分比较
领域/小方面>60岁(n=27)均数标准差≤60岁(n=23)均数标准差t检验tP躯体功能22．963．4125．134．93-1．4480．148 基本生理功能6．371．047．261．79-2．0050．045∗ 性功能2．780．753．300．76-2．4500．018∗ 独立功能13．813．1014．573．92-0．7560．453 心理功能46．336．0546．704．77-0．2320．817 情绪37．565．4037．653．87-0．0720．943 认知8．782．039．041．87-0．4790．634 社会功能23．593．9223．173．330．4030．689 社会支持16．812．1516．702．670．1750．862 对生活/经济的影响6．782．426．482．690．4140．681 共性症状和副作用29．812．3731．092．87-1．7150．093 副作用18．781．5318．701．840．1720．864 共性症状11．041．6812．391．92-2．6610．011∗ 特异模块35．303．2135．782．70-0．5740．568 咳喘12．561．9512．701．72-0．2670．790 胸闷痛13．111．4213．351．75-0．5280．600 声音嘶哑4．780．584．830．49-0．3160．754 担心传他人4．850．464．910．42-0．4920．625 共性模块122．7011．74126．0912．71-0．9780．333 总量表158．0013．61161．8713．46-1．0070．319 KPS87．786．9888．264．91-0．2780．782
注：*P<0.05。
表2不同性别的肺癌患者生活质量各领域及其小方面得分比较
领域/小方面男(n=31)均数标准差女(n=19)均数标准差t检验tP躯体功能23．193．4225．215．26-1．2150．224 基本生理功能6．421．317．371．61-2．2800．027∗ 性功能2．940．933．160．50-0．9590．342 独立功能13．842．9514．684．26-0．9940．320 心理功能48．103．9043．896．622．8300．007∗∗ 情绪38．773．4635．685．842．3550．023∗ 认知9．321．908．211．842．0290．048∗ 社会功能23．653．2523．004．240．6060．547 社会支持16．812．2116．682．690．1750．862 对生活/经济的影响6．842．216．323．020．7060．484 共性症状和副作用30．262．2830．633．25-0．4770．635 副作用18．941．3118．422．12-0．3200．749 共性症状11．321．6612．212．18-1．6290．110 特异模块34．902．7936．533．04-1．9310．059 咳喘12．191．7013．321．86-2．1870．034∗ 胸闷痛13．061．2913．471．95-1．4540．146 声音嘶哑4．770．624．840．37-0．4320．667 担心传他人4．870．434．890．46-0．1860．854 共性模块125．1910．03122．7415．260．6880．495 总量表160．1010．51159．2617．74-0．0900．928 KPS88．395．8387．376．530．5730．569
注：*P<0.05，**P<0.01。
2.2 临床特征对QOL的影响 由表3、表4可见，病理类型、临床分期对QOL总分均无显着性影响(P>0.05)。领域分析显示，病理类型对生活质量各领域及小方面也无显着性影响(P>0.05)；但临床分期对胸闷痛和KPS评分有显着性影响(P<0.05)，Ⅲb期患者评分高于Ⅳ期。由于入组时大多数患者疗效评价为SD，PR者仅有4例，无法行统计学分析。
表3不同病理类型的肺癌患者生活质量各领域及其小方面得分比较
领域/小方面鳞癌(n=31)均数标准差腺癌(n=19)均数标准差t检验tP躯体功能22．502．8124．055．17-1．2570．216 基本生理功能6．381．136．891．80-1．1590．253 性功能2．830．963．160．50-1．3310．191 独立功能13．292．3514．004．37-0．6810．500 心理功能46．505．9645．684．470．4960．623 情绪37．635．2736．893．620．5150．610 认知8．882．058．792．040．1360．892 社会功能23．253．7323．003．800．2160．830 社会支持16．502．1516．632．50-0．1860．854 对生活/经济的影响6．752．496．372．810．4710．640 共性症状和副作用29．582．3430．472．80-1．1370．262 副作用18．541．6418．581．87-0．0700．945 共性症状11．041．6511．892．02-1．5210．136 特异模块34．963．0435．742．98-0．8410．405 咳喘12．171．8312．951．78-1．4050．168 胸闷痛13．171．3412．891．880．5530．583 声音嘶哑4．790．595．000．00-1．5400．131 担心传他人4．830．484．890．46-0．4240．674 共性模块121．8311．09123．2112．17-0．3870．700 总量表156．7912．22158．9513．31-0．5520．584 KPS88．756．8087．895．350．4490．656
注：P>0.05。
表4不同临床分期的肺癌患者生活质量各领域及其小方面得分比较
领域/小方面Ⅲb期(n=19)均数标准差Ⅳ期(n=31)均数标准差t检验tP躯体功能24．114．6423．874．110．1860．853 基本生理功能6．841．686．741．390．2290．820 性功能2．841．013．130．62-1．1390．255 独立功能14．423．1514．003．710．4110．683 心理功能46．745．4646．355．530．2380．813 情绪37．535．3537．654．36-0．0860．932 认知9．211．968．711．940．8840．381 社会功能23．792．6823．164．13-0．3520．725 社会支持16．322．2417．032．46-1．0350．306 对生活/经济的影响7．472．046．132．691．8700．068 共性症状和副作用30．472．6130．352．740．1520．880 副作用18．841．5718．681．740．3370．738 共性症状11．632．0111．681．87-0．0820．935 特异模块36．472．7234．942．991．8230．075 咳喘13．111．8512．321．781．4870．143 胸闷痛13．791．4012．871．592．0760．043∗ 声音嘶哑4．790．424．810．60-0．1080．915 担心传他人4．790．544．940．36-1．5300．126 共性模块125．1110．69123．7413．170．3800．705 总量表161．5812．04158．6814．460．7320．468 KPS90．536．2186．455．512．4190．019∗
注：*P<0.05。
3 讨论
非小细胞肺癌以高发病率、高死亡率、低生存期[6]为特点，对患者的躯体、心理和社会功能均造成严重打击[7]。病痛的折磨、放化疗引起的毒副作用以及由于治疗带来的经济压力、角色功能削弱、对死亡的恐惧感等问题使患者QOL下降，特别是当病情发展至晚期时，患者的身体及精神都遭受巨大折磨，出现严重的心理问题，感到生活极其痛苦。
生活质量是关于综合评价患者生活中躯体功能的、心理的、社会的、经济的、情绪的以及疾病本身及其治疗引起的症状和体征等多方面因素质与量的概念[8- 9]。它是一种主观的感受，其变化不仅受患者健康状况的影响，而且受到社会生活环境和医疗保健措施的影响[10]。现有研究证实，生活质量作为肺癌的独立预后因素及终末评价指标，具有良好的可靠性、客观性、有效性和可行性[11]。美国国家癌症研究所(National Cancer Institute ，NCI)亦以此作为21世纪肺癌治疗所追求的三大目标之一[12]。目前，国外较为权威的肺癌患者生活质量测定量表有欧洲的肺癌生命质量量表(Quality of Life Questionnaire-Lung，QLQ-L)和美国的肺癌治疗功能评价表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L)，由于民族性、文化背景、价值观念的差异，国外量表汉化形成的中文版并不完全适用于我国患者[13]。肺癌患者生命质量测定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients- Lung，QLICP-LU)是由我国学者万崇华等自主研发的，其语言通俗易懂，适合中国人的文化背景和习惯，有较好的可操作性，特别是添加了医疗保障情况等符合我国国情的测定项目，有很好的信度、效度和反应度[14]。
本研究采用QLICP-LU量表对我院经过放化疗后获益的晚期NSCLC患者的生活质量进行了横断面调查，通过分析患者的个体特征与生活质量的关系可知，年龄、性别、临床分期等对患者生活质量均有不同程度的影响，这与程晓麟[15]、肖永红[16]、张翠敏等[17]对肺癌患者生活质量研究结果相同。
年龄小于60岁的患者在食欲、睡眠、性功能以及疼痛、疲乏、体重维持等方面优于60岁以上的患者，这可能是由于年龄增长使患者机体的各项功能逐渐趋于老化，免疫调节机制下降，机体对于疾病的防御能力减弱，引起较为严重的症状、体征，进而产生了沉重的心理压力和恐惧感，对睡眠、食欲产生负面影响，最终导致生活质量的降低。
女性患者在食欲、睡眠方面优于男性，咳嗽、痰中带血/咯血、气促等情况相对较轻，但心理功能较男性差。这可能是因为女性肺癌在产生机理、突变基因、代谢功能、激素水平以及对不适感的耐受性上与男性均存在显着差异，其流行病学和临床特点也不尽相同，女性情绪波动较且心理承受能力较弱，常有焦虑、抑郁、妄想、强迫、恐怖等心理问题[18]，可是她们更善于及容易寻求并接受家庭及社会支持，从而可以降低部分癌症带来的压力和冲击，可能使其生活质量相对较好。
临床分期为Ⅲb期的患者胸闷、胸痛、发热的情况比IV期患者轻微，KPS评分较高。这是由于晚期患者肿瘤负荷更大，病灶对正常肺组织的侵袭、压迫加重，导致患者呼吸系统症状明显，更易合并肺部感染，引起感染性发热，加上体内多种细胞因子分泌失衡引起副瘤综合症，癌性发热的发生率更高，从而生活质量更差。
鳞癌和腺癌的患者在生活质量总分及各领域方面均没有明显差异，可能的解释是入组患者均为局部晚期或已有转移的晚期患者，病期晚，经有效化疗后达到病情稳定，故病理类型对此时的生活质量影响相对较小。
此外，现有大量研究指出[19-20]，肺癌患者的生活质量与生存时间存在相关性，即生活质量差的患者生存时间较生活质量好的患者明显越短，通过对生活质量进行的测评的方法预测患者的预后及总生存期有一定意义。
综上所述，通过对晚期非小细胞肺癌患者生活质量的测定可以从整体上全面了解患者情况，而不仅限于对肿瘤负荷的评估，对临床工作的制定和开展存在一定的参考价值。临床治疗获益的晚期非小细胞肺癌患者的生活质量与年龄、性别、临床分期等因素存在相关性，这对于临床治疗获益后不同状况的非小细胞肺癌患者的后续治疗、随访以及总生存期的预测具有一定的指导意义。
[参考文献]
[1] Jemal A, Bray F, Center M M,et al.Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.
[2] Claassens L,van Meerbeeck J,Coens C,et al.Health-related quality of life in non-small-cell lung cancer: an update of a systematic review on methodologic issues in randomized controlled trials[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(15):2104-2120.
[3] Gunnes N, Seierstad T G, Aamdal S, et al. Assessing quality of life in a randomized clinical trial: correcting for missing data[J]. BMC Med Res Methodol, 2009, 9:28.
[4] Jang R W, Le Maitre A, Ding K, et al. Quality-adjusted time without symptoms or toxicity analysis of adjuvant chemotherapy in non-small-cell lung cancer: an analysis of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group JBR.10 trial[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(26):4268-4273.
[5] von Plessen C, Bergman B, Andresen O, et al. Palliative chemotherapy beyond three courses conveys no survival or consistent quality-of-life benefits in advanced non-small-cell lung cancer[J]. Br J Cancer, 2006, 95(8):966-973.
[6] Chang A. Chemotherapy, chemoresistance and the changing treatment landscape for NSCLC[J]. Lung Cancer, 2011, 71(1):3-10.
[7] Thongprasert S, Duffield E, Saijo N, et al. Health-related quality-of-life in a randomized phase III first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients from Asia with advanced NSCLC (IPASS)[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(11):1872-1880.
[8] 张蕾,李平.生活质量在肿瘤治疗疗效评价中的应用[J].临床肺科杂志,2008,13(1):68-69.
[9] 陆红,刘升明.非小细胞肺癌的治疗与生活质量[J].广东医学,2010,31(16):2182-2185.
[10] 万崇华,张灿珍,宋元龙.肺癌患者生命质量测定研究概况[J].中国肿瘤,2001,10(2):83-85.
[11] Thongprasert S.Lung cancer and quality of life[J].Aust N Z J Med,1998,28(3):397-399.
[12] 陆舜,施春蕾,蔡映云.肺癌与生存质量[J].现代康复,2000,4(9):1284-1285.
[13] 万崇华,罗家洪,张灿珍,等.癌症患者生命质量测定量表体系研究[J].中国行为医学科学,2003,12(3):341-342.
[14] 孟琼,万崇华,罗家洪,等.癌症患者生命质量测定量表体系中各量表的测量学特性分析[J].肿瘤,2011,31(3):245-249.
[15] 程晓麟,周德明,吕丽萍.EORTC QLQ问卷表评估影响肺癌患者生命质量的相关因素[J].中国肺癌杂志,2004,4(3):8.
[16] 肖永红,张翠敏,朱贵东.肺癌患者生存质量影响因素的通径分析[J].中国卫生统计,2011,28(3):253-255.
[17] 张翠敏,朱贵东,肖永红.女性肺癌患者生存质量评价及影响因素分析[J].临床肺科杂志,2011,16(1):78-80.
[18] 李际君,陈春霞.恶性肿瘤患者CIK细胞与树突状细胞治疗后心理状态调查[J].河北医药,2009,31(19):2653-2654.
[19] 杨磊,张锦林,谭清和,等.中晚期肺癌患者生存质量的研究进展[J].现代肿瘤医学,2011,19(9):1869-1872.
[20] 张辉.老年初诊肺癌住院患者生活质量现状调查[J].中国老年学杂志,2012,32(5):1016-1018.
