段鹏 杨明金 董海明
(西安市第四医院神经外科，陕西 西安 710004)
高血压脑出血(HCH)的临床特点是高致死率和高致残率，主要治疗方式为药物治疗和手术治疗。目前临床对于符合手术治疗指征的患者主要采用微创手术治疗。《中国脑出血诊治指南(2014)》[1]中也明确采用微创手术治疗可有效降低患者死亡率，提升患者预后水平。经侧裂显微手术是近年来改良演变的一种新型颅脑微创手术入路。本文主要对比分析经侧裂显微手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者的临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年9月至2018年9月在我院行手术治疗的高血压脑出血患者60例，按照手术方式将其分为经侧裂显微手术组(显微手术组，n=28)与小骨窗开颅手术组(开颅手术组，n=32)。显微手术组男17例，女11例，年龄(61.85±3.84)岁；神经功能缺损评分(NIHSS)(16.34±2.14)分，手术指征构成：神经功能恶化9例，脑干受压且小脑出血5例，脑叶出血≥30 mL且距离皮质表面≤1 cm者6例，发病时间超过3 d，且血肿体积血肿20～40 mL、GCS评分>9分，幕上高血压脑出血患者8例。脑出血量>40 mL者5例。开颅手术组男19例，女13例，年龄(61.78±3.82)岁；神经功能缺损评分(NIHSS)(16.28±2.16)分，手术指征构成：神经功能恶化10例，脑干受压且小脑出血6例，脑叶出血≥30 mL且距离皮质表面≤1 cm者6例，发病时间超过3 d，且血肿体积血肿20～40 mL、GCS评分>9分，幕上高血压脑出血患者10例，脑出血量>40 mL者5例。纳入标准：(1)所有患者均符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[1]中对高血压脑出血的诊断标准；原发疾病均为高血压患者，经影像学检查确诊脑部出血；(2)均符合微创手术治疗指征；(3)均完成CT检查或DSA检查明确血肿大小、位置等情况制定手术方案；(4)年龄18～75岁；(5)患者和(或)家属均知情同意。排除标准：(1)既往有脑卒中史者；(2)有肢体残疾、精神障碍等影响神经功能缺损评分及日常生活能力评分者；(2)合并严重心脑血管、呼吸系统、精神系统、血液系统疾病、恶性肿瘤疾病者；(3)预估生存时间≤1个月者；(4)随访资料不完整者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 两组患者入组后均由同一组医护人员及术后康复医师实施围术期治疗护理和康复。小骨窗开颅手术：完善相关检查后，根据患者颅内血肿位置，确定开小窗位置(血肿量最大层面的中心为穿刺点)行5 cm左右的直切口，逐层切开头皮、骨膜，撑开切口，对颅骨钻孔，再采用咬骨钳将骨孔直径扩大至2 cm，将硬膜呈“十”字剪开，使用无菌穿刺针抽取液化血肿，采用脑压板沿穿刺针道路径将脑组织和血肿腔分开，直视下将血凝块和陈旧性血液进行清除，放置影流管引流。经侧裂显微手术：完善相关检查后，以患者翼点为中心沿着外侧裂周围呈弧形切开头皮至骨膜，撑开切口，对颅骨进行钻孔，在采用咬骨钳扩大骨孔形成骨窗，切开硬脑膜显露外侧裂，于显微镜下将外侧裂上半部分分开至岛叶皮层表面充分显露，采用无菌穿刺针从岛叶无血管处穿刺进入血肿腔抽取液化血肿，当发现穿刺针筒内出现陈旧性血液时拔出穿刺针。切开岛叶月0.5cm，使窄脑压板牵开岛叶进入血肿腔，显微镜下小心清除血肿，清除过程中采用冷生理盐水少量多次冲洗血肿腔至生理盐水无血细胞，电凝微小出血点，视情况放置引流管引流，逐层缝合切口。
1.3观察指标及方法 对两组患者临床手术指标(手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间)。术后完成康复疗程后，对两组患者日常生活能力进行评定，以日常生活能力评分评价手术治疗效果并行组间比较；手术疗效评定标准：根据患者符合出院指征后的日常生活能力评分判断临床疗效。恢复标准：患者完全恢复日常生活或部分恢复或可独立生活或需要他人协助，扶拐可走；重残标准：Ⅳ级：卧床但意识清楚或呈植物状态。统计两组患者术后近期并发症率并比较。
2 结 果
2.1两组患者手术指标比较 开颅手术组患者临床术中出血量、术后疼痛评分及住院时间均高于显微手术患者，手术耗时低于显微手术组患者(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者手术指标比较
注：两组比较，*P<0.05。
2.2两组患者术后恢复率及重残率的比较 术后完成康复方案后，小骨窗开颅手术患者手术疗效率81.25%，明显低于经侧裂显微手术患者92.86%(P<0.05)。见表2。治疗后，显微手术组卧床但意识清楚者2例(7.14%)、植物状态者0例；开颅手术组卧床但意识清楚者5例(15.63%)、植物状态者1例(3.12%)。显微手术组重残率明显低于开颅手术组(P<0.05)。
2.3两组患者术后近期并发症率比较 开颅手术患者术后再出血2例(6.24%)，颅内感染1例(3.12%)，脑积水2例(6.24%)，肺部感染1例(3.12%)，并发症率18.75%；显微手术组手术者再出血1例(3.57%)，颅内感染0例，脑积水1例(3.57%)，肺部感染0例，并发症率7.14%。经侧裂显微手术组并发症发病率明显低于小骨窗开颅手术组，比较有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
HCH患者超过70%会出现血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率约为30%左右[2]。大多数患者可通过药物保守治疗控制病情，但部分病情严重或者有继发出血倾向的高血压脑出血患者需要尽快采用手术治疗，消除颅内新旧血肿，解除血肿对颅内神经组织的机械压迫，控制病情，恢复神经功能[3]。由于脑部手术本身对颅内神经会产生较大的刺激，若手术方式及手术时机掌握不当，可能反而会加重患者的病情，而使患者手术获益降低[4]。
有研究显示[5]，开颅手术并不能降低脑出血患者的死亡率，对于病情相对较轻的患者，其死亡率有所下降，但并无统计学意义。目前微创手术是符合手术指征的脑出血患者的主要手术方式。本研究结果显示，经侧裂显微手术较小骨窗开颅手术有效提升了手术临床指标如降低术中出血量、术后疼痛评分及住院时间，且明显提升了患者的手术疗效率，降低近期并发症率。小骨窗开颅术是在血肿集中区作为手术入路，具有手术方案明确、结构结构较易掌握、手术入路直接的优点，对手术者的技术及对脑部结构的认知要求相对较低[6-7]。但其直接在血肿集中区穿刺开颅，也会对患者脑部组织造成一定的损伤[8]。而经侧裂入路借助显微镜观察血肿情况并消除血肿的手术方案同选择侧裂入路，实行脑叶间分离，手术入路距离较短，对脑组织的损伤较小，术后并发症率低[9]。但该手术对手术医生的操作技巧及对脑部结构的认知要求较高，尤其是对患者侧裂解剖结构要相当熟悉才能执行该手术[10]。
综上所述，经侧裂显微手术可有效提升多项手术临床指标，提高手术效率，降低患者创伤及术后并发症率。
