何碧云 余锋 朱敏

(广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病东方体引起的急性自然疫源性疾病[1]。常表现为高热、焦痂、淋巴结肿大及皮疹,但特异性焦痂因部位隐蔽,易遗漏；其他症状无特异性,如高热伴头痛、全身乏力、纳差等非特异中毒症状在大多数发热疾病中均可出现。恙虫病可造成多系统、器官损害及功能障碍,临床表现多样化,误诊可能性极大[2]。本文报告本院收治的1例在外院考虑胆道感染、最终诊断为重症恙虫病并顺利出院的病例，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般情况 患者，女，51岁，于2018年10月26日因“纳差、乏力3 d”至外院住院治疗，伴有恶心欲吐，头晕、干咳等症状，无发热恶寒，无胸闷气喘、无腹痛腹泻，症状进行性加重，2018年10月29日患者出现发热，热峰39.7 ℃，伴有全身皮肤散在红色皮疹，压之可褪色，无瘙痒。腹部彩超示胆囊壁增厚毛糙；腹部CT：(1)胆囊炎；(2)轻度脂肪肝；(3)左侧高密度囊肿；(4)双侧胸腔少量积液。2018年11月1日胸片示：双肺纹理稍增多、增粗。实验室检查提示肝酶、胆红素明显上升。诊断为：(1)胆囊炎；(2)胆管炎；(3)梗阻性黄疸。治疗上给予抗感染(舒普深)及对症治疗。患者发热、纳差乏力症状缓解不明显，并伴有肝功酶学、胆红素、胆汁酸进行性升高，血小板、血红蛋白、白蛋白等进行性下降(具体见表1)。于2018年11月5日来我院就诊，以“纳差乏力10+d，发热5 d”为主诉收入我科，症见：患者神志清，精神差，呼吸浅快，发热，腹胀，纳差，无恶心呕吐，无腹痛，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，眠一般，二便可。近期体重无明显变化。2型糖尿病病史2年，余无特殊病史。入院查体：体温：38.3 ℃，脉搏：105次/min，呼吸：35次/min，血压：108/67 mmHg。皮肤及巩膜黄染，全身皮肤散在红色皮疹。双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音减弱，双侧下肺可闻及少许湿性罗音，双下肢轻度浮肿，余查体正常。

1.2诊疗情况 入院考虑细菌感染，予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，辅以护肝、护胃、控制血糖、营养支持等对症处理。第2天晨查房查体发现患者左腋下可见1 cm×1 cm溃疡面，周围可见红晕，后腰背部正中可见0.5 cm×0.5 cm焦痂，追问患者左腋下溃疡及腰背部焦痂情况，诉外院住院期间即发现左腋下溃疡，腰背部焦痂情况不详。考虑恙虫病，因患者全身感染症状严重，未排恙虫病合并细菌感染可能，故予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合多西环素抗感染。

住院第2天夜间患者出现呼吸急促、血气示氧合指数189，床边胸片示：考虑双肺感染，合并肺水肿待排。符合ARDS诊断，复查肝酶、胆红素、胆汁酸呈进行性上升趋势，血小板、血红蛋白进行性下降趋势，巩膜及皮肤黄染急剧加深，综合患者病情，符合重症恙虫病诊断[3]，遂予无创呼吸机辅助通气以呼吸支持。第3天患者生化示肝酶下降，但胆红素持续升高，巩膜及皮肤黄染加深，一度出现胆酶分离现象。外斐式试验、肥达氏试验回复为阴性，胸腹部增强CT回复示：(1)考虑双肺间质性肺水肿，双侧胸腔中少量积液，双下肺部分肺不张，心包少量积液。弥漫性皮下水肿。(2)考虑肝炎、胆囊炎，少量腹水。心脏彩超提示心包积液(微量)。提示患者全身多器官炎症、水肿，累及肺、心、肝、胆囊、皮下等，病情危重，加予地塞米松磷酸钠注射液抗炎、改善器官受损情况，另继续加强护肝、降胆汁酸等对症治疗。

使用多西环素抗感染第4天、无创辅助通气2 d、激素抗炎3 d后患者呼吸气促缓解，血气示氧合指数正常，逐步过渡到鼻导管吸氧，体温降至正常，肝酶、胆红素、胆汁酸均逐渐下降，巩膜及皮肤黄染减轻，全身散在红色皮疹及下肢水肿消退。遂停用地塞米松磷酸钠，继续予当前抗感染、护肝、降胆汁酸、护胃、控制血糖等对症治疗，于2018年11月14日复查分析无特殊不适，予办理出院。出院1周后随访，未再发热，纳差、乏力症状消失，皮肤及巩膜黄染消失，复查血分析、肝功基本恢复正常。见表1。

表1 患者实验室检查结果

3 讨 论

农民、与草地接触的人群、野外劳动从事者易患恙虫病[2，4-5]。本例患者曾有公园草地接触史，患者纳差、乏力，肝酶及胆红素、胆汁酸明显升高，伴有腹胀，首诊医师考虑胆道感染，一则对恙虫病认识不足，病史询问欠详细，二则患者住院期间即已发现左腋下溃疡，未引起临床医师重视，未做进一步详尽的查体，未考虑到恙虫病可能，而致患者病情迅速加重。恙虫病患者临床病理表现为全身出现小血管及血管周围炎症，具有广泛性，极易导致机体多器官受到损伤[6]。临床表现多样化，病情复杂，并发症多，容易误诊[7]，误诊病种繁多[2]。相关研究[8-12]表明，恙虫病感染的严重程度可以从轻微症状到多器官衰竭和死亡，若持续14～21 d未经治疗，重症感染可能并发间质性肺炎，肺水肿，充血性心力衰竭，循环衰竭以及中枢神经系统功能障碍。本文患者发病过程中合并全身多器官炎症、水肿，外院诊断胆道感染、胆道梗阻，但患者在我院腹部CT结果提示轻度胆囊炎，亦未见明显胆道梗阻现象，且患者全身多器官功能障碍情况非胆道感染可解释，后发展为重症恙虫病。治疗方面，患者合并ARDS及全身多器官炎症、水肿，我院在多西环素联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染基础上，在入院第2天病情急剧加重时，及时予无创呼吸机辅助通气及激素治疗，于入院第6天患者症状明显改善，故我们考虑，恙虫病患者合并器官功能障碍时，及时予相关支持治疗以及激素加强抗炎治疗，或可较短时间内控制病情进展。

恙虫病需注意详细询问病史及完善全面的体格检查：(1)是否有野外、草地活动史；(2)焦痂或溃疡常见于人体隐蔽、潮湿部位，不痛不痒；(3)是否有淋巴结肿大，以焦痂邻近的局部淋巴结最常见，伴有疼痛与压痛；(4)是否有皮疹与肝脾肿大。近年来恙虫病不典型病例增加，部分患者无明确病史及典型临床表现，诊断难度较大，只要有野外劳作史则需考虑本病。若考虑恙虫病，可予四环素、氯霉素或多西环素诊断性治疗，避免延误病情。