王重阳

(陕西省友谊医院肾内科，陕西 西安 710068)

慢性肾脏病(CKD)是各种肾脏病于急性阶段未得到有效控制共同转归的一组疾病，具有较高发病率[1]。CKD初期受代偿机制影响，钙磷代谢紊乱的生化学异常不明显，随着病情进展钙磷代谢水平呈不同升高或下降趋势[2]。本文主要分析慢性肾脏病(CKD)3～5期患者矿物质代谢情况及其治疗状况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院肾内科2016年10月至2019年12月200例慢性肾脏病患者临床资料，其中男115例，女85例，年龄18～79岁，平均(48.27±12.63)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎70例、先天性多囊肾8例、狼疮性肾炎5例、慢性肾间质小管病29例、糖尿病肾病63例、乙型肝炎病毒相关性肾炎4例、高血压良性小动脉肾小球硬化10例、缺血性肾病5例、返流性肾病3例、肥胖相关性肾病、硬皮病、胶原Ⅲ肾病各1例。纳入标准：符合CKD相关诊断标准[3]；肾小球滤过率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)。排除标准：入组前1个月内接受维生素D剂、钙剂及磷结合剂治疗者；原发性甲状旁腺功能亢进症、肾病综合征、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒及糖皮质激素所致骨病者；原发性甲旁亢；精神障碍性疾病；严重营养不良；血液、免疫系统疾病；合并心功能不全；甲亢；严重体液平衡紊乱者；肾功能急剧下降；心力衰竭；合并严重肝损伤；处于妊娠或哺乳期；合并严重感染；肢体缺失者；恶性肿瘤。

1.2方法 所有患者采集5 mL清晨空腹静脉血，离心30 min(3 000 r/min)，取上清液，保存于-70 ℃环境中，采用美国麦迪卡血生化自动分析仪，利用比色法测定血磷、血钙、血清铁(SI)值，采用美国DLS公司int act-PTH 10-8000药盒，利用ELISA法测定全段甲状旁腺素(iPTH)值，采用免疫放射法检测铁蛋白(SF)水平。依照K/DOQI指南建议进行治疗，CKD 3～4期血磷>1.5 mmol/L、CKD5期肾功能衰竭血磷>1.8 mmol/L及血PTH升高超出CKD各期靶目标时需限制磷摄人，推荐每日摄入磷控制在800～1000 mg，每日服用钙磷结合剂中元素钙≤每日服用，高钙血症者禁用含钙的磷结合剂。诊断标准：血钙正常值为2.05～2.65 mmol/L，血钙<2.05 mmol/L为低钙血症；血磷正常值为0.9～1.34 mmol/L，血磷>1.78 mmol/L为高磷血症；AKP正常值为40～150 U/L；血清iPTH正常值为16～62 pg/mL。并根据GFR对CKD进行分期，GFR30～59 mL/(min·1.73m2)为CKD3期；GFR15～29 mL/(min·1.73m2)为CKD4期；GFR<15 mL/(min·1.73m2)为CKD5期。

1.3观察指标 (1)比较CKD3～5期血磷、血钙、SF、SI、iPTH水平。(2)CKD患者iPTH水平与血磷、血钙、SF、SI相关性分析。(3)CKD3～5期患者依照K/DOQI指南建议的治疗情况。(4)比较CKD5期患者血液透析(HD)、腹膜透析(PD)后血磷、血钙、SF、SI、iPTH水平。

2 结 果

2.1CKD3～5期iPTH及钙磷代谢水平 不同分期CKD患者AKP水平比较无显着差异(P>0.05)；不同分期CKD患者血磷、血钙、SF、SI及iPTH水平比较差异显着，CKD3期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD4期，血钙、SI水平高于CKD4期，CKD4期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD5期，血钙、SI水平高于CKD5期(F=190.811、19.014、213.340、86.206、1899.665，P均<0.05)。见表1。

表1 CKD3～5期iPTH及钙磷代谢水平

2.2相关性分析 血磷、SF水平与iPTH呈正相关(r=0.397、0.503，P=0.040、P<0.001)，血钙、SI水平与iPTH呈负相关(r=-0.485、-0.394，P<0.001、P=0.042)。

2.3CKD3～5期治疗情况 CKD患者中39.77%的iPTH未得到充分治疗，76.92%的高磷血症未得到有效纠正。见表2。

表2 CKD3～5期治疗情况[%(n)]

2.4HD、PD治疗情况 CKD5期患者PD治疗后血钙、SI水平高于HD治疗者，SF水平低于于HD治疗者(P<0.05)，PD治疗后血磷、iPTH水平与HD比较无显着差异(P>0.05)。见表3。

表3 HD、PD治疗情况

3 讨 论

正常人体内血钙、血磷、SF、SI浓度维持平衡稳定状态，而CKD患者随着病情进展，肾功能恶化，体内潴留毒性物质抑制骨髓红系细胞生长，致使红细胞合成受限，影响铁代谢导致肾性贫血，此外肾脏产生1-ɑ羟化酶减少及排磷能力降低，造成机体血液为低钙高磷状态，同时刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素[4]。本研究结果显示，不同分期CKD患者血磷、血钙、SF、SI及iPTH水平比较差异显着，CKD3期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD4期，血钙、SI水平高于CKD4期，CKD4期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD5期，血钙、SI水平高于CKD5期，可见，随着CKD病情加重，血磷、SF及iPTH水平呈升高趋势，血钙、SI水平水平呈降低趋势。铁元素作为调控机体稳态重要物质之一，与骨转化、骨膜上钙离子相关通道开放密切相关，目前SF、SI与矿物质代谢相互关系具体机制尚未完全明确，部分研究证实SF、SI对机体成骨细胞具有一定影响。GFR>60 mL/(min·1.73m2)时，机体内钙磷水平虽尚处于平衡状态，但iPTH已开始分泌，随着GFR降低，磷酸盐清除显着减少，致使体内磷潴留，磷与钙结合形成CaHPO4，高磷血症、低钙血症发生率随之增加，同时血磷可经多种机制诱导甲状旁腺细胞增殖，刺激甲状旁腺分泌iPTH，抑制1-ɑ羟化酶活性，致使甲状旁腺维生素D受体下调，引发维生素D抵抗降低甲状旁腺负反馈抑制效应，致使iPTH分泌增加。钙离子为钙敏感受体的内源性配体，可激活甲状旁腺细胞上钙敏感受体，抑制iPTH分泌，血钙微小降低即可明显增加iPTH合成分泌。可见血磷、血钙水平与iPTH水平具有明显相关性[5]。由本研究结果可知，血磷、SF水平与iPTH呈正相关，血钙、SI水平与iPTH呈负相关(P<0.05)，表明iPTH随血磷、SF水平升高而升高，随血钙、SI水平升高而降低。

随着CKD病情进展，矿物质与骨代谢紊乱控制效果达标率较差，相关研究[6-7]指出，血钙、血磷、iPTH水平控制在目标范围者，其远期预后显着优于目标控制偏离者。本文结果显示，CKD患者中39.77%的iPTH未得到充分治疗，76.92%的高磷血症未得到有效纠正。因饮食中摄入磷70%～80%由肾脏排出，因此推荐每日摄入磷量应控制在800～1000 g，并且每月监测血磷水平，血磷水平升高可给予磷结合剂治疗，以减少磷的吸收，避免高磷血症引起iPTH水平升高[8]。CKD5期患者病情较重，临床常采用透析治疗方式，以纠正机体矿物质与骨代谢紊乱，延长患者生存周期。本研究结果显示，CKD5期患者PD治疗后血钙、SI水平高于HD治疗者，SF水平低于于HD治疗者(P<0.05)，可见PD治疗可有效提高患者血钙、SI水平，有助于降低低钙血症、肾性贫血发生率。