鹑鸡肠球菌致化脓性脑膜炎一例并文献复习

蔡泽政,文晓菲,廖倩倩

(1.贵州省黔东南苗族侗族自治州人民医院 药剂科,贵州 凯里 556000;2.贵州省黔东南苗族侗族自治州人民医院 神经内科,贵州 凯里 556000;3.桂林市人民医院 药学部,广西 桂林 541002)

化脓性脑膜炎(suppurative meningitis,SM)是指由化脓性细菌(如脑膜炎双球菌、肺炎链球菌等)所引起的脑膜炎,典型症状是发热、呕吐、颈项强直、嗜睡、昏迷等[1-2]。鹑鸡肠球菌(enterococcusgallinarum,EG)是肠球菌属细菌之一,是禽类、人类肠道中的优势正常菌群之一,临床中很少分离出该菌株,人类多在免疫力低下时受其感染,多引起泌尿系、腹腔、胆道等部位感染,较少引起化脓性脑膜炎。故报道鹑鸡肠球菌致化脓性脑膜炎1例并文献复习。

1 病例介绍

患者,男性,47岁,职业屠夫/农民,未婚,因“头痛、发热10+d”于2023年5月21日入院。现病史:患者入院10+d前无明显诱因出现头痛,主要表现为全头部针刺样、闷胀样疼痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无意识障碍,遂就诊于当地医院住院。接受头孢曲松2 g q12 h×5 d治疗,期间患者出现发热,最高体温39 ℃,入院前4 d患者突发意识障碍、四肢抽搐,表现为呼之不应、双眼向上凝视、口吐白沫、双上肢屈曲抖动、双下肢强直抖动,抽搐症状持续约4 min,随后意识逐渐恢复,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气促,无肢体偏瘫等,因患者仍有反复头痛、发热,为进一步诊治就诊于我院。既往史:10+年前患者被人用砖头砸伤左侧头部后,于贵州省某医院行手术治疗(具体不详),术后遗留头部隐痛不适、反应迟钝,并反复出现意识障碍、肢体抽搐,多次就诊当地医院治疗抽搐好转后出院,院外未规律服药治疗;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病。体格检查:T 37.8 ℃,P 92 次/min,R 19 次/min,BP 106/67 mmHg,胸腹部查体无特殊,左侧头颅顶部见大小3 cm×3 cm颅骨缺损。神经系统体查:神志清楚,言语清晰,但反应稍迟钝,颈抗2横指,双瞳等圆等大,直径约3.0 mm,光反应灵敏,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,四肢肌力V级,双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射对称存在,肢体针刺觉存在对称;双侧查多克巴征、奥本汉姆征、戈登征阴性。辅查:常规心电图(床旁):(1)窦性心律;(2)不定型室内阻滞;(3)Q-T间期延长。胸部CT平扫:(1)考虑双肺下叶少许感染;(2)双侧胸膜轻度增厚,双侧胸腔少量积液;(3)心包少量积液。颅脑CT平扫:左侧颞顶枕叶大片状低密度灶,考虑软化灶。颅脑MRI及颅脑MRV未见异常征象;心脏彩超(床旁)无异常。血常规:WBC 12.82×109/L,N 80.1 %;电解质:钠122.88 mmol/L,氯88.89 mmol/L;心肌酶:肌酸激酶315.00 U/L;降钙素原 0.074 ng/mL;凝血功能、N末端脑利钠肽前体、肾功能、血糖未见明显异常。入院诊断:(1)头痛、发热原因:病毒性脑炎?细菌性脑炎?(2)症状性癫痫全面强直-阵挛性发作;(3)社区获得性肺炎,非重症;(4)电解质紊乱。初始药物治疗:阿昔洛韦0.5 g ivgtt q8 h、头孢曲松 2 g ivgtt q12 h、丙戊酸钠片0.4 g po bid、甘露醇25 g ivgtt q6 h+甘油果糖 250 mL ivgtt q12 h及浓氯化钠注射液等。

5月22日,行腰椎穿刺术,脑压 350 mmH2O,术中引流脑脊液清亮并送检行相关检查和微生物培养+药敏实验。辅查:脑脊液常规:透明度微浑,潘氏试验阳性,细胞总数 1.12×109/L,白细胞总数0.958×109/L,中性粒细胞比例40 %,淋巴细胞比例60 %;脑脊液生化:氯106.82 mmol/L、葡萄糖0.68 mmol/L、蛋白定量1.81 g/L。血常规WBC 16.32×109/L,N 89.1 %。CRP 5.71 mg/L;ESR 55 mm/h;梅毒特异性抗体(ELISA法)TRUST 1∶1 阳性。心肌酶:乳酸脱氢酶232 U/L、肌酸激酶372.00 U/L;电解质:钠128 mmol/L、氯96 mmol/L、钙 1.94 mmol/L、磷0.69 mmol/L、钙磷乘积 16.73 mg/dL;肥达试验、脑脊液革兰染色、脑脊液抗酸染色、脑脊液TBDNA未见明显异常。追问病史,其家属诉近1～2年有性格改变,容易激动、暴躁。治疗上予地塞米松磷酸钠10 mg ivgtt st减轻神经水肿,停头孢曲松钠改用美罗培南1 g q8 h,补充氯化钠溶液等。5月23日,患者仍反复发热,T 40.0 ℃,仍头痛,性质同前,床旁交流问答欠切题。脑脊液培养+药敏试验:鹑鸡肠球菌(D群),对青霉素G、高浓度庆大霉素、红霉素、万古霉素、克林霉素耐药,对氨苄西林、左氧氟沙星、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素敏感。5月24日,患者诉仍有头痛,较前未见明显变化,持续发热,T 39.5 ℃,时有畏寒,无肢体抽搐、口吐白沫,无意识障碍,无大小便失禁等。精神、饮食、睡眠差,大小便正常。结合患者临床表现、入院后实验室检查结果,考虑鹑鸡肠球菌化脓性脑膜炎,抗感染方案调整为利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg ivgtt q12 h。辅助检查:血清梅毒TPPA 1∶80 有反应;C反应蛋白3.49 mg/L,血常规:WBC 17.97×109/L,N 92.6 %;凝血功能、咽拭子、肾功能等未见明显异常。5月25日,仍发热,T 39.0 ℃,头痛,精神、饮食差。皮肤科会诊不排除神经梅毒并建议“进一步行脑脊液TPPA+TRUST检查,同时予注射用苄星青霉素240万IU/次,1周1次×3次驱梅治疗”,但患者及其家属拒绝行神经梅毒相关检查。5月26日患者体温峰值较前稍下降,T 38.6 ℃,加用注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g ivgtt q6 h联合利奈唑胺抗感染。5月27日,患者诉头痛较昨日改善,时有高热T 38.8 ℃,但发热次数较前减少,精神、饮食、睡眠差。5月28日,患者低热,有头痛,程度较前稍减轻,低钠血症、低氯血症仍未纠正(钠124.69 mmol/L、氯91.69 mmol/L)。要求出院回当地医院继续治疗并出院。出院诊断:(1)鹑鸡肠球菌化脓性脑膜炎;(2)癫痫全面性发作强直-痉挛性发作;(3)社区获得性肺炎,非重症;(4)电解质紊乱:低钠低氯低钾血症;(5)神经梅毒待排。出院4个月后电话随访,其家属诉出院后无反复发热,但仍伴头痛,程度能忍,有2次抽搐史,当地医院治疗(具体方式不详)后好转,其余情况无特殊。

2 文献复习

因鹑鸡肠球菌在临床中引起的感染部位最多的是消化系统、呼吸系统、血流系统等,而中枢神经系统仅占6.45 %(2/31)[3]。笔者通过“鹑鸡肠球菌脑膜炎”、“enterococcusgallinarummeningitis”关键词在中国知网数据库、PubMed数据库检索到8篇相关报道,对报道中的9例患者的临床特征及治疗方案进行回顾和梳理。1例胶质瘤复发并脑内转移、转移瘤、脑脓肿的患者,脑脊液中检出鹑鸡肠球菌后予以利奈唑胺联合甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg ivgtt qd治疗3周后好转出院[4]。1例新生儿鹑鸡肠球菌脑膜炎先后2次使用利奈唑胺治疗,第1疗程2周,但10 d后复发,第2疗程3周后痊愈未复发[5]。1例在行侧室引流术后出现鹑鸡肠球菌颅内感染,利奈唑胺治疗2周仍间断发热,继续治疗2周后方好转出院[6]。3 例患者行神经外科相关侵入性手术后出现鹑鸡肠球菌颅内感染,分别予以夫西地酸(22 d)、万古霉素(14 d)、利奈唑胺(3 周)治疗后好转[7-9]。文献[9-11]还总结了更早案例中治愈鹑鸡肠球菌脑膜炎的方案:氨苄西林+庆大霉素ivgtt 3周、氨苄西林+利福平ivgtt 3周、替考拉宁ivgtt 4周、氨苄西林ivgtt 8周。各案例的具体临床特征见表1。

表1 鹑鸡肠球菌致中枢神经系统感染患者的临床特征

3 讨论

鹑鸡肠球菌(enterococcusgallinarum,EG)为临床少见的肠球菌,1984 年由 Facklam等[12]从临床标本中分离出来,生化特性为兼性厌氧、触酶阴性、链状排列的 D 群革兰阳性球菌。鹑鸡肠球菌属于肠球菌属,厚壁菌门,芽孢杆菌纲,乳杆菌目,肠球菌科。肠球菌属细菌包括除了鹑鸡肠球菌外的殊异肠球菌(e.dispar)、耐久肠球菌(e.durans)、粪肠球菌(e.faecalis)、屎肠球菌(e.faecium)、黄色肠球菌(e.flavescens)、浅黄肠球菌(e.gilvus)等[13]。肠球菌广泛分布在各种环境,从土壤、食品、水、动物和植物中均可分离到,是人类胃肠道和女性泌尿生殖道正常菌群,也是犬、禽、猪和马等动物胃肠道的正常菌群[13]。肠球菌多引起免疫力低下宿主的机会感染,是医院感染的重要病原菌,也可发生自身肠道细菌失衡而引发的内源性感染[14-15]。鹑鸡肠球菌在临床的检出率较少,在1项368株肠球菌属细菌临床分布分析中[15],仅检出鹑鸡肠球菌4株(占1.1 %)。另1项403 株肠球菌属细菌分布分析研究中有11 株鹑鸡肠球菌(占2.73 %)[16]。

通过本次文献复习可知,鹑鸡肠球菌致颅内感染的易感人群主要是接受侵入性脑外科手术患者(术后留置脑脊液引流管)以及机体免疫力低下患者,如新生儿,合并肿瘤、高血压、2型糖尿病、肿瘤、神经梅毒、癫痫患者,这些因素使得鹑鸡肠球菌易通过皮肤切口进入颅内,或从肠道移位到血液进而播散至颅内造成感染。本例患者就有以下几个特点:(1)既往脑外伤史及相关手术治疗史;(2)从事动物屠宰工作;(3)疑似合并神经梅毒;(4)反复抽搐史,这些因素导致患者更易发生细菌性化脓性脑膜炎。

鹑鸡肠球菌由于其固定的耐药性,对克林霉素、头孢菌素、磺胺以及氨基糖苷类药物等具有较高的耐药性[17],文献[4-11]针对鹑鸡肠球菌化脓性脑膜炎选用的抗菌药物有利奈唑胺、替考拉宁、氨苄西林、夫西地酸及万古霉素,这与文献[18]推荐的相似:氨基青霉素[即氨苄西林(12 g/d)和阿莫西林]±体外敏感的氨基糖苷抗菌药物,例如庆大霉素3 mg/(kg·d)、链霉素、利奈唑胺。虽然有案例[8]使用万古霉素静脉输注+鞘内注射后治愈,但因鹑鸡肠球菌携带VanC-1基因编码,该基因编码肽聚糖生物合成替代途径,替代的(D-丙氨酰:D-丝氨酸)连接酶添加到肽聚糖前体中(而不是正常的D-丙氨酸-D-丙氨酰二肽),这削弱了万古霉素与新型五肽的结合,阻碍了万古霉素发挥抗菌活性,但允许替考拉宁发挥作用。因此,即使体外药敏实验显示万古霉素对鹑鸡肠球菌敏感,也不推荐使用万古霉素[18]。由于鹑鸡肠球菌脑膜炎治疗报道病例少,其治愈率尚不清楚,但如文献中9例报道所述,结局似乎都是良好的。

故本案例患者先后经头孢曲松及美罗培南治疗效果不佳,考虑对鹑鸡肠球菌天然无效有关,药敏报告中显示左氧氟沙星敏感,但患者心电图显示Q-T间期延长,为喹诺酮类抗菌药物应用禁忌症,而利奈唑胺具有良好脑脊液渗透性,故立即选择了利奈唑胺,随后又予联合阿莫西林/克拉维酸钾治疗。经本次文献复习可知,鹑鸡肠球菌脑膜炎的治疗疗程多在3周以上,该患者接受了共4日的治疗后,发热、头痛能缓解,如若能进一步诊治可能合并的神经梅毒,也许能更彻底地缓解患者的临床不适症状。

通过本次文献复习可知,鹑鸡肠球菌化脓性脑膜炎的治疗原则为早期应用敏感抗菌药物,抗菌药物首选药物利奈唑胺,疗程应在3周以上,侵入性脑外科术后避免长期留置脑脊液引流管是必不可少的。