杨斌 李柔 袁国航 吴瑶瑶 刘琳△
(1.贵州省人民医院,贵州 贵阳 550025;2.贵州大学医学院,贵州 贵阳 550025)
抗菌药物耐药性感染的增加是令全世界国家担忧的问题[1]。世界卫生组织(WHO)公布了一份全球范围内对人类健康构成重大威胁的耐抗菌药物细菌清单,其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及肠杆菌目位居前列[2]。细菌耐药监测可以帮助临床全面地了解临床常见病原菌的耐药现状与变迁,对合理使用抗菌药物、延缓耐药菌的产生和医院感染的管理都具有指导性作用。近年来发现,以革兰阴性杆菌为代表的多重耐药细菌的检出率呈快速上升趋势,为临床的抗感染治疗带来巨大挑战[3]。产碳青霉烯酶的革兰氏阴性菌(CP-GNB)在世界范围内的出现已被广泛认为是引起国际关注的重大公共卫生威胁[4]。本文将贵州某三甲医院2014～2021年常见的5种细菌耐药变迁结果报道如下,为临床合理使用抗菌药物以及开展重要耐药细菌的感染预防控制提供依据。
1 材料与方法
1.1细菌来源 收集2014年1月1日至2021年12月31日贵州某三甲医院临床分离的所有需氧菌株(真菌和分枝杆菌除外),依据保留每例患者每种细菌第一株的原则,剔除重复菌株后纳入分析。
1.2细菌鉴定与抗菌药物敏感性试验 按照《全国临床检验操作规程》第四版推荐的顺序进行操作[5],细菌鉴定采用手工法或自动化检测仪器法,药敏试验方法包括纸片扩散法、自动化仪器法和E-test法等,测试抗菌药物品种及结果参考当年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准[6]。普通细菌药敏试验培养基使用MH琼脂,质控菌株包括:大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853等。
1.3统计学方法 药敏结果统计应用WHONET5.6软件,细菌对抗菌药物耐药率的趋势变化用Cochran-Armitage进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.15种临床重要分离菌的检出率 每年分离的细菌菌株为5 416～8 409株。在2014～2021年的8年间,不同菌种所占比例变化不大。5种临床重要分离菌历年所占比例约占分离菌株总数的47%～55%。见表1。
表1 5种重要细菌的检出率(分离自门诊和住院患者)
2.2大肠埃希菌耐药性变迁 大肠埃希菌对庆大霉素、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢西丁、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药率逐年下降(P<0.05),但对亚胺培南、美罗培南和环丙沙星的耐药率有所上升(P<0.05)。见表2。
表2 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.3肺炎克雷伯杆菌耐药性变迁 肺炎克雷伯杆菌的耐药率在几乎所有抗菌药物都有增长(P<0.05)。见表3。
表3 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.4铜绿假单胞菌耐药性变迁 铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率呈下降趋势(P<0.05)。见表4。
表4 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.5鲍曼不动杆菌耐药性变迁 鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的耐药率大多数高于50%。见表5。
2.6金黄色葡萄球菌耐药性变迁 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率相对平稳,年检出量在191～317株之间。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌。见表6。
表6 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)
3 讨 论
本研究结果显示,2014～2021年大肠埃希氏菌的检出率是5种常见临床重要分离菌第一位。该菌对第三代头孢菌素耐药的菌株比例保持在65%左右(图1),高于全国平均耐药水平[7]。对氟喹诺酮类药物不敏感的菌株比例也有上升的趋势,并且我们还发现耐碳青霉烯类的大肠埃希氏菌逐年增多,根据2019年公布的我国产碳青霉烯酶肠杆菌科调查的结果[8],产碳青霉烯酶大肠杆菌在我国正变得越来越普遍,因此需要严密监控。大肠杆菌获得碳青霉烯酶基因令人担忧,因为大肠埃希氏菌比肺炎克雷伯菌更容易在社区中传播[9]。此外,来自无症状携带者消化道的大肠杆菌是杂乱质粒的常见载体,这也可能加速耐药性的传播[10]。本研究观察到的环丙沙星耐药菌株的显着增加趋势可能与A.Mavroidi等[11]人的序列型(ST)131菌株的进一步传播一致,大肠杆菌ST131与人类尿路感染和细菌感染有关,并于2008年首次被描述为与超广谱β-内酰胺酶CTX-M-15传播有关的主要克隆。在肺炎克雷伯菌方面,情况不容乐观,对绝大部分抗菌药物的耐药率呈明显变化趋势(P<0.05)。8年间肺炎克雷伯菌对头孢菌素类的耐药率呈上升趋势,三代头孢菌素耐药率上升到55.8%。对氨基糖苷类药物耐药率高于全国水平[8],阿米卡星的耐药率比庆大霉素低,但阿米卡星有较大的不良反应[12],因此不建议单独应用阿米卡星进行抗菌治疗。碳青霉烯类耐药菌株增长最为显着(图1),对亚胺培南的耐药率由2014年的2.2%上升到2021年的28.2%,对美罗培南的耐药率从2014年的1.8%上升到2021年的41.8%,最高近乎20倍。据报道[13],此类菌株往往同时产生多种β-内酰胺酶,从而对多种抗菌药物耐药,给临床治疗带来极大的困难,ST258是CRKP最初也是爆发感染最常见的ST型,但随着时间的流逝,blakpc的传播已导致CRKP多样化,以至于某些地区发现多克隆的比例接近60%。重要的是,已有证据[14]表明肺炎克雷伯菌经常发生菌株间重组,导致产生全新的CRKP。对铜绿假单胞菌而言,除碳青霉烯类以外,其它抗生素的耐药率呈下降趋势,这反映了近年来产VIM铜绿假单胞菌的减少,以及碳青霉烯类耐药的非酶机制在该菌群中的作用增加。铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药人群中VIM产生菌比例的相对下降可能也会影响其他抗生素类别,如氨基糖苷类和氟喹诺酮类,因为VIM产生菌通常表现出多重耐药表型,因此可以解释我们发现氨基糖苷类和喹诺酮类药物的总体下降趋势。
注:CE-KPN:耐碳青霉烯类肺炎雷克伯菌;CR-PAE:耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;CTX/CRO-R-KPN:耐头孢噻肟或头孢曲松肺炎克雷伯菌;CTX/CRO-R-ECO:耐头孢噻肟或头孢曲松大肠埃希菌;CR-ABA:耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌;CR-ECO:耐碳青霉烯类大肠埃希菌。图1 2014～2021年特殊及重要耐药细菌检出率变化趋势
本研究显示,8年间鲍曼不动杆菌的分离率在逐渐降低,绝大多数抗菌药物耐药的菌株比例呈下降的趋势,但总体也高于50%。最近一份来自CHINET的鲍曼不动杆菌分离株的报告对碳青霉烯类抗生素的耐药率超过70%[15],虽然该院鲍曼不动杆菌亚胺培南、美罗培南的耐药率有所上升,但低于全国水平。鲍曼不动杆菌感染的临床意义一直以来存在争议,事实上,虽然鲍曼不动杆菌可以引起严重感染,但其定植比感染更为常见,且感染与定植的区别难以界定。尽管不常见,但是我们仍需注意对耐药菌株的监测。在2014～2021年间金黄色葡萄球菌中,MRSA的检出率略微下降,同样,CARSS耐药监测报告中MRSA检出率均有不同程度的下降[8],得益于全国院感措施的加强和抗生素的规范化使用。MRSA对复方磺胺甲恶唑、环丙沙星耐药率均有不同程度的下降,未发现万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药的菌株。但该院的数据总体还是略高于CHINET近年的监测数据[15],也高于浙江省的平均水平,耐药形式不容乐观。
综上所述,该院常见的5种重要临床菌株,除了肺炎克雷伯菌以外,耐药率整体都成下降趋势,证明医院持续的细菌耐药监测工作及抗菌药物的使用取得了一定的成效。但是,对于该院出现的肺炎克雷伯菌耐药的持续上升,特别是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率持续上升,医院必须从源头入手,加强院感防控,预防高危人群感染,另外通过限制使用、联合使用、用前会诊等方式切实规范抗菌药物的临床应用,推动抗菌药物规范化管理,延缓或减少耐药菌的产生。同时对于耐药率较低的药物,也应密切关注其耐药菌株的流行情况,避免抗菌药物滥用,防止造成多重耐药菌株的扩散。
