赵鹏 徐国萍

(1.商洛市中心医院医学检验科,陕西 商洛 726000;2.汉中市城固县第二人民医院内二科,陕西 汉中 723200)

小儿病毒性心肌炎是病毒侵犯小儿心肌导致心肌损害而出现一系列临床症状,如胸闷、心悸、乏力、多汗等。小儿病毒性心肌炎病情变化较快,若得不到及时有效诊治,可导致患儿出现严重的心功能障碍并发症,如严重心律失常、心衰、心源性休克甚至死亡[1]。因此,及时、准确诊断小儿病毒性心肌炎是学龄前及学龄期儿童疾病诊治面临的重要课题。目前,临床对小儿病毒性心肌炎的诊断金标准方法为心内膜心肌活检Dallas术,但该方法具有一定的创伤性,且受检者较易并发心脏方面的并发症[2]。寻找无创、快速、准确的辅助诊断措施,对临床提升小儿病毒性心肌炎的诊断失效及经济性,具有重要的临床意义。目前临床研究较多的小儿病毒性心肌炎诊断指标以心肌标志物、炎性标标志物两大类。结合临床文献报道及本院实际临床经验,本方案选择血清TNF-α、CK-MB、cTnI实验室指标作为经临床医师初诊为小儿病毒性心肌炎的患儿的实验室诊断研究指标,分析其作为小儿病毒性心肌炎诊断的效能指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月至2022年3月我院收治的疑似病毒性心肌炎患儿70例,其中男39例,女31例;年龄3～12岁,平均(7.35±2.17)岁。纳入标准:(1)患儿均出现小儿病毒性心肌炎相似临床症状(全身酸痛、心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难等)、体征(发烧、早搏),经接诊医师对临床症状及体征、流行病学史等初步诊断为病毒性心肌炎;(2)年龄2～12岁;(3)经初诊后符合心内膜心肌活检Dallas术,并经家长及受试儿同意实施手术病理探查。排除标准:(1)合并其它原因导致的心肌炎患儿;(2)合并全身或局部感染性疾病者;(3)合并重要脏器功能障碍性疾病者;(4)合并其它可能影响诊断结论疾病者;(5)临床资料收集不完整者。

1.2 方法所有患儿均经资深儿科医师初步诊断为病毒性心肌炎。采集所有患儿的外周静脉血,检测血清TNF-α、CK-MB、cTnI检测。所有患儿均收集完成临床症状、体征、心脏X线检测、病原学检测、超声心动图检测资料。所有患儿均参照《小儿病毒性心肌炎诊断标准》[3]诊断是否为病毒性心肌炎。以综合诊断为金标准,采用诊断四格表计算血清TNF-α、CK-MB、cTnI及两两联合、三者联合诊断小儿病毒性心肌炎的诊断效能指标。

1.2.1 小儿病毒性心肌炎诊断金标准由本院儿科、心内科、检验科资深医师组成研究方案技术小组,参照《国际中医临床实践指南·病毒性心肌炎》[3]标准对受试儿做出诊断。小儿病毒性心肌炎的临床诊断依据共计4项:(1)心源性休克或(和)心功能不全和(或)心脑综合征;(2)X线下示心脏扩大;(3)心电图改变;(4)CK-MB升高或cTnI升高;病原学诊断依据:心内膜心肌活检Dallas术分离到病毒或病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。临床诊断依据中包含2项可诊断,需同时具备发病1～3周内有流行病学史;同时具备病原学诊断。排除其它原因导致的心肌炎、结缔组织病、其它原因导致的心肌损害、甲亢及药物导致的心电图改变。

1.2.2 心肌酶谱指标及TNF-α检查方法采集受试儿空腹静脉血,设置离心条件:离心直径900 mm,转速2 500 r/min,离心时间30 min。离心后倾取上层清液于-40℃环境保存待检。采用化学发光免疫法检测血清TNF-α;采用酶联免疫法法检测血清CK-MB水平;采用胶体金法检测血清cTnI水平,严格试剂盒说明书要求的步骤行检测操作。从按照文献及临床经验数据,当受检者血清CK-MB超过4.0 μg/L则以此诊断其为病毒性心肌炎,血清cTnI水平超过0.5 μg/L以此诊断为病毒性心肌炎,血清TNF-α水平超过135 ng/L水平以此诊断为病毒性心肌炎阳性。

1.3 观察指标对实验所得数据采用诊断四格表处理,以综合诊断结论为金标准,计算血清TNF-α、CK-MB、cTnI检查结果对小儿病毒性心肌炎的诊断效能指标:灵敏度、特异度及准确度。灵敏度=金标准诊断阳性且标志物判定阳性/(金标准诊断阳性且标志物诊断阳性+金标准诊断阳性但标志物诊断为阴性),特异度=金标准诊断和标志物诊断均为阴性/(金标准诊断阴性、标志物诊断为阳性+金标准诊断和标志物诊断均为阴性),准确性=(金标准诊断阳性+金标准诊断和标志物诊断均为阴性)/总例数。联合诊断方案采用串联方式进行诊断,以组合中的任一一项指标诊断为阳性则判断为小儿病毒性心肌炎。

2 结 果

2.1 金标准及实验室指标诊断病毒性心肌炎结果综合诊断小儿病毒性心肌炎患儿共计61例,血清TNF-α、CK-MB、cTnI诊断小儿病毒性心肌炎分别为42例、54例、49例。见表1。

表1 不同方法诊断病毒性心肌炎结果(n)

2.2 实验室指标诊断病毒性心肌炎的灵敏度、特异度及准确度对比血清TNF-α、CK-MB、cTnI三者联合检查诊断的灵敏度和准确度明显高于单一检查诊断和两两组合的诊断方案。见表2。

表2 实验室指标诊断病毒性心肌炎的灵敏度、特异度及准确度分析(%)

3 讨 论

采用血清标志物检测结果进行疾病判断是临床最为常见且经济的方法。客观性强、操作简单、部分疾病会出现特异性的血清标志物[4]。小儿病毒性心肌炎患儿病理机制明确,心肌感染病毒,导致心肌损伤而出现炎症、应激性心肌标志物指标改变。据此,临床现在所研究的实验室诊断指标主要针对炎性方面的改变及心肌损伤后发生变性导致心肌酶谱指标方面的改变情况进行诊断[5]。

TNF-α主要是由单核细胞与巨噬细胞所分泌的炎性物质,其可抑制或杀灭肿瘤细胞,增强中性粒细胞的吞噬能力,同时还对细胞的分化、增殖有促进作用,可直接参与病毒介导的免疫应答过程,从而发挥对病毒性心肌炎的发生、发展的调节作用。临床研究[6]显示,TNF-α对小儿病毒性心肌炎患儿的病情具有一定的指示作用。心肌酶是心肌特有的酶类物质,当心肌细胞受损时,其会应激性释放进入血液中,通过血液检测可反应出心肌损伤相关的疾病。在心肌损害和心肌细胞坏死的早期,cTnI会快速释放,所有年龄、性别阶段的人类均有此相同的反应[7]。CK-MB是心肌损害的典型指标,存在于心肌细胞内,正常情况下,其97%的cTnI与心肌结构蛋白结合,心肌细胞内能量转运、腺嘌呤核苷三磷酸再生、维持心肌肌肉收缩功能[8]。虽然其在血清中含量较少,但当小儿病毒性心肌炎发生后,心肌细胞膜完整性遭到破坏,cTnI处于游离状态,无法结合心肌结构蛋白而快速释放入血而出现不同程度的上升[9],发生后的3～8 h血清中CK-MB表达会明显上升,感染后9～30 h达峰值,之后随着时间的延长逐渐恢复至正常水平[10]。

基于TNF-α、CK-MB、cTnI标志物的上述生理特性,本方案采用检测血清中三种指标的方法对触诊为疑似小儿病毒性心肌炎的患儿进行诊断,结果显示,血清TNF-α、CK-MB、cTnI三项指标联合检测诊断小儿病毒性心肌炎具有检验方法简单快捷、客观性强,诊断准确度高的优点,是预诊断的有效辅助方法,具有较高的临床价值。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通过商洛市中心医院伦理委员会批准,患儿家长均知情同意。