王晓坤 常汉峰
(1.宝鸡市人民医院胸外肿瘤外科,陕西 宝鸡 721000;2.延安市志丹县人民医院普外科,陕西 延安 717500)
食管癌是消化系统常见恶性肿瘤,我国食管癌发病率呈现较大的地区差异,其发病率在世界范围内居于前列[1]。目前,临床食管癌根治术的主流术式为经胸食管癌切除术[2]。随着医疗器械不断发展,微创手术在食管癌根治术中的应用越来越广泛,胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术是临床治疗食管癌的主要微创手术术式。如何完善优化食管癌微创根治术,提升手术质量及术后预后质量,是临床面临的重要课题[3]。胸腹腔镜联合食管癌根治术中的胸腔镜操作最初为四操作孔,现在临床已有采用单操作孔胸腔镜的尝试,并取得不错临床效果。本方案对照分析单操作孔胸腔镜联合腹腔镜与四操作孔胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术的临床效果及安全性,为临床食管癌微创根治术的术式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2019年10月至2021年10月拟在我院行手术治疗的食管癌患者80例。随机分为对照组和观察组,各40例。对照组男25例,女15例,年龄37～74岁,平均(63.37±7.42)岁;体重指数(24.13±3.46)kg/m2;肿瘤直径1.28～4.73cm,平均(2.97±0.34)cm。观察组男26例,女14例;年龄35～75岁;平均(63.41±7.38)岁;体重指数(24.19±3.51)kg/m2;肿瘤直径1.31～4.72cm,平均(2.95±0.36)cm。纳入标准[4]:(1)所有患者均经病理检查确诊为食管癌,并符合微创手术治疗指征;(2)年龄18～75岁。排除标准:(1)合并其它恶性肿瘤者;(2)既往有消化道手术史者;(3)肿瘤发生转移者;(4)胸膜肥厚、肠粘连患者;(5)妊娠期、哺乳期女性;(6)随访资料收集不全者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法对照组行常规三孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术:全麻双腔气管插管,先于腋中线第8肋间做小切口,置入腔镜套管及内窥镜,腔镜下于腋前线与腋中线间第4肋间切口置入手术器械,于肩胛下角线第8肋间做切口,置入辅助器械;镜下仔细观察肿瘤位置、大小、形态,采用电凝钩、超声刀游离胸段食管,清扫食管旁隆突下方、左右喉返神经周边淋巴结,镜下防治胸腔引流管,常规缝合切口;将患者调整为平卧位,时空四孔法腹腔镜下对胃、胃周及胃左侧血管处淋巴结实施清扫,将胃从剑突下方切口处拉出,制作管状胃,从左颈部处切口将食管拉出,切除肿瘤,并行快速冰冻病理检测,确保切缘阴性;于距胃底约2 cm处的后壁做一小切口,切除肿瘤的食管残端拉向该切口,食管后壁和胃后壁重叠5 cm左右为宜;直线切割缝合器缓慢至于胃和食管腔中,予以击发缝合与切割,这样胃和食管形成倒V型吻合口,缝合器插入该孔后以V字形进行牵拉,使其展开并保持一字形,之后把食管和胃共同切口进行等距离缝合。观察组行单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术:全麻双腔气管插管,患者处左侧卧位,于右侧腋中线第7肋间做小切口,置入腔镜套管及内窥镜,于右胸第5肋间腋前线大约4 cm出作一稍大点的切口,为操作孔置入手术器械;镜下操作同对照组;腹腔镜手术同对照组操作。
1.3 观察指标比较两组患者手术耗时、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流管留置时间、引流液体量、术后住院时间;两组患者术后4、12、24 h疼痛程度评分(VAS),评分越高说明疼痛程度越深;两组患者术后1个月内并发症发生率。
2 结 果
2.1 手术指标观察组患者手术耗时、术后引流管留置时间、术后住院时间均较对照组短,术中出血量、引流液体量低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术指标比较
2.2 术后不同阶段VAS评分术后4、12、24 h观察组患者VAS评分均低于对照组P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术后不同阶段VAS评分比较分,n=40]
2.3 并发症发生率对照组患者出现喉返神经损伤1例、吻合口瘘或狭窄2例、肺部感染4例、乳糜胸2例,并发症发生率为22.50%;观察组患者出现吻合口瘘或狭窄1例、肺部感染1例、乳糜胸1例,并发症发生率为7.50%。观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=12.512,P<0.05)。
3 讨 论
目前食管癌根治术是最为重要的治疗手段,也是唯一可以根治早中期食管癌的手段。胸腔镜联合腹腔镜是目前食管癌根治术的主要术式。临床研究[5]显示,胸腹腔镜联合食管癌根治术具有确切的疗效和安全性。虽然胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术疗效确切,但其术后的并发症发生率尤其是呼吸系统的并发症发生率,对患者的预后质量产生较大的影响。临床统计,胸腹腔联合食管癌根治术患者术后发生肺部感染的几率介于10%～20%。食管癌根治术患者术后肺部感染受到多种因素影响,如患者年龄、术前肺功能情况、吸烟、术后疼痛感受、喉返神经损伤等。这些因素中可改善的是术后疼痛、喉返神经损伤,是可以通过优化手术方式,尽可能降低创伤得以实现[6]。
现在临床胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术中的胸腔镜手术采用常规的三孔微创技术,分别从腋中线、腋后线、肩胛处胸部切口,三个切口增加了患者的创伤点,患者术后的疼痛感受强烈,患者术后的制动时间更长,增加了呼吸系统感染及其它并发症的风险。近年来,临床对此进行了单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术的研究,数据显示[7],该术式在清扫淋巴结方面与三操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术并无明显差异,且其有效降低了患者术后并发症发生率。主要是单操作孔胸腔镜取消了腋后线切口,增加肩胛处胸部切口的尺寸,采用中号的切口保护套,为胸腔操作提供了更好的支撑作用,有效避免污染,且可同时进行操作孔和内窥镜孔的操作,降低对患者的创伤,减轻术后疼痛感受,促进患者术后恢复[8]。但单操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术对手术操作人员的技能要求较高,操作难度加大,需要术者对胸腔解剖结构非常熟悉,并具备丰富的胸腔镜操作经验[9]。
本方案采用单操作孔胸腔镜联合腹腔镜根治术对食管癌患者进行治疗,结果显示,该术式在缩短手术耗时、术后引流管留置时间、术后住院时间、降低术中出血量、引流液体量、降低患者术后疼痛感受及术后并发症率方面均具有明显的优势,且淋巴结清扫数量与三操作孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术一致。说明单操作孔胸腔镜联合腹腔镜相较于三孔胸腔镜联合腹腔镜根治术治疗食管癌患者更具优势。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本研究通过宝鸡市人民医院医学伦理委员会批准,患者均知情同意。
