丁毓颖 黄焱 陆怡 王国元 彭四新 谢清芳 朱宏伟 王能焜 曹彧 徐伟珍
(上海市宝山区精神卫生中心,上海 201999)
部分精神分裂症患者会合并强迫症,这种类型在慢性精神分裂症患者中有更高的发病率,且在治疗上有一定的困难性[1]。临床上常常采用抗强迫症药物和抗精神病联合用药,但许多患者疗效不佳。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种安全、无创且容易被接受的非药物的治疗方案,对精神分裂症、抑郁症及脑部器质性病变有显着的作用[2]。帕利哌酮为利培酮代谢的活性药物,对5-HT和D2受体有极高的亲和力,可显着改善精神分裂症患者的认知功能[3]。帕利哌酮对血脂、血糖及转氨酶仅有较小的影响,其主要不良反应为泌乳素(PRL)的升高。同型半胱氨酸(HCY)为临床上重要的生化指标,在各类疾病的诊治过程中具有重要的意义。研究[4]发现,初次发病的精神分裂症患者中常有HCY水平的显着升高。本文主要观察重复经颅磁刺激(rTMS)辅助帕利哌酮治疗精神分裂症合并强迫症的临床疗效及对患者血清中PRL、HCY水平的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2020年6月至2021年11月于我院住院治疗的患者116例,随机分为对照组和观察组,各58例。对照组男35例,女23例;年龄(42.31±8.93)岁;病程(7.15±5.67)年;病前性格:敏感型23例,外向型18例,内向型17例。观察组男33例,女25例;年龄(41.98±9.02)岁;病程(7.37±5.32)年;病前性格:敏感型21例,外向型19例,内向型18例。纳入患者均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(ICD-10)[5];病情稳定;患者均为右利手;Yale-Brown强迫量表评分>8分;患者的妄想、幻觉等症状与强迫症无关。排除有严重脏器功能不全的患者;妊娠妇女;哺乳期妇女;合并有癫痫的患者;有冠脉支架植入术病史或颅内有金属材料的患者;入组前接受过电休克治疗;有成瘾药物使用史。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法对照组给予帕利哌酮缓释片(芮达,国药准字J20170011,生产企业:Janssen-Cilag International NV)6 mg,每天1次。观察组在对照组的基础上给予高频率rTMS:患者取平卧位,使患者处于安静且舒适的环境中,在治疗过程中避免患者头部活动。使用“8”字型线圈,以10 Hz的频率及100%运动阈值强度刺激患者前额叶背外侧皮质。每个序列的刺激时间为5 s,间隔30 s,每次刺激1 000次,每次刺激20 min。每天1次,每周5次,1个疗程4周。为了避免误差,所有患者前额叶背外侧皮质定位均由同意研究者来进行操作。
1.3 观察指标分别于治疗前及治疗后使用阳性和阴性症状量表(PANSS)进行评分,量表包含阳性症状、阴性症状及一般精神病理症状,患者得分越高代表症状越严重。对两组临床疗效进行比较,分为临床控制、显着有效、有效、无效。总有效率=(临床控制+显着有效+有效)/总例数×100%。分别于治疗前及治疗后对两组进行耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)评分,共10题,总分为60分。轻度:6～15分;中度:16～25分;重度:25分以上。分别于治疗前及治疗后抽取患者空腹外周静脉血5 mL,采用放射免疫法测定患者血清中的PRL浓度,采用高效液相色谱法进行HCY水平检测,试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司。所有操作均严格按照说明书进行。治疗期间通过临床观察监测两组患者不良反应的发生率。
2 结 果
2.1 临床疗效治疗后,两组临床控制、显着有效、有效、无效的情况分别为,观察组25例、20例、8例、5例;对照组20例、12例、13例、13例。观察组的总有效率为91.38%,高于对照组的77.59%(χ2=4.210,P<0.05)。
2.2 PANSS量表评分治疗前,两组阳性症状、阴性症状及一般精神病理症状评分比较均无差异(P>0.05);治疗后,两组上述评分均显着下降(P<0.05),且观察组显着低于对照组(t=3.028、4.563、6.462,P均<0.05)。见表1。
表1 两组PANSS量表评分的比较分,n=58]
2.3 Y-BOCS评分治疗前,观察组Y-BOCS评分为(25.15±2.57)分,对照组为(25.03±2.46)分,两组比较无差异(P>0.05);治疗后,观察组Y-BOCS评分为(12.38±4.12)分,显着低于对照组的(20.35±4.36)分(t=10.119,P<0.05)。
2.4 PRL及HCY水平治疗前,两组患者PRL及HCY水平比较无差异(P>0.05);治疗6个月后,观察组PRL及HCY水平均低于对照组(t=4.397、3.934,P均<0.05)。见表2。
表2 两组PRL及HCY水平的比较
2.5 不良反应治疗期间,对照组不良反应发生率(3/58)与观察组(5/58)无差异(χ2=0.540,P=0.464)。
3 讨 论
目前认为,精神分裂症患者发病可能与5-羟色胺、乙酰胆碱、颞叶及前额叶多巴胺及去甲肾上腺素等紊乱有关[5]。帕利哌酮可阻断多巴胺受体、5-羟色胺,增加脑部扣带前回和前额叶释放乙酰胆碱,改善患者的认知功能;帕利哌酮可较快地与D2受体解离,这种特点能够恢复腹内侧和额叶背外侧两个部位的DA水平,而这些脑皮质区域在患者认知功能中有重要作用。rTMS使用脉冲磁场激活神经细胞,产生电流,提高电生理功能的变化,引起脑皮质的可塑性改变。研究[6]指出,rTMS与帕利哌酮联合治疗,在改善患者临床症状的同时,可以调节患者的大脑皮质,进一步改善患者的生理症状;另有研究[7]指出,rTMS与帕利哌酮联合治疗,通过电流与药物作用于脑皮质区域,强化了改善认知功能的效果。本研究将帕利哌酮联合rTMS应用于精神分裂合并强迫症患者,发现两者联合应用的效果要优于帕利哌酮单独应用效果,且观察组的阳性症状、阴性症状、一般病理生理症状及Y-BOCS评分均低于对照组。分析认为,在帕利哌酮与rTMS两者可起协同作用,其中rTMS可重新建立脑部的传导通路,调节大脑皮质功能,而帕利哌酮可以调节远隔区域和脑部局部的血流量,可调节脑部肽类物质、神经因子及周围神经递质的分泌,改善患者认知功能障碍。
帕利哌酮对患者的转氨酶、血脂、体质量及血糖等影响均较小,其药物最主要的不良反应为PRL的升高。PRL是由脑垂体前叶分泌的激素,其分泌还受下丘脑PRL抑制因子、刺激因子及多巴胺的影响[7]。高乳素血症会导致男性出现乳房女性化和性功能障碍等,会导致女性月经紊乱、失调等。有研究[8]表明,帕利哌酮对PRL有一定的影响。rTMS的刺激可下降大脑额叶5-羟色胺受体功能,进而减少PRL的释放。有研究[9]表明,rTMS可降低精神分裂症患者体内PRL水平的升高。HCY可作用于患者大脑基底节及前额叶等区域的5-羟色胺及多巴胺等神经因子,参与到患者的神经功能损伤过程中。本研究中,观察组的PRL水平及HCY水平低于对照组,两组患者不良反应无差异。表明帕利哌酮联合rTMS应用于精神分裂合并强迫症患者可显着降低患者体内的PRL水平,改善患者神经功能,且安全性高。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本研究通过上海市宝山区精神卫生中心医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。
