李日艳，何清云，张淑芹，黄永真，杨 云
(1.铜鼓县妇幼保健院，江西 铜鼓 336200； 2.宜春学院医学院/预防医学研究所，江西 宜春 336000)
宫颈癌(Cervical Cancer, CC)是严重威胁广大妇女的恶性肿瘤之一，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)之国际癌症研究机构(IARC)报告显示，全球2012年宫颈癌发病人数为53万例，死亡人数为27.5万例，发病率位居女性恶性肿瘤第三位，尤其是第三世界经济欠发达国家，发病率和死亡率更高[1]。自从德国科学家豪森(Harald zur Hausen)发现宫颈癌的病因是高危型人乳头瘤病毒(Human Papilloma Virus, HPV)以后，人类第一个恶性肿瘤预防性疫苗即HPV疫苗于2006年问世，此疫苗可以预防大部分高危型HPV引发的宫颈癌。通过注射HPV疫苗，宫颈癌将会是人类即将消灭的第一个人类恶性肿瘤，但是，在今后几十年内，筛查仍然是预防与控制宫颈癌的重要方法之一[2-3]。江西省铜鼓县是宫颈癌的高发区[4-5]，是宫颈癌研究的重要基地，在近十余年内实施过比尔盖次基金项目，国家“十一五”支撑项目和江西省二癌筛查项目等重要的宫颈癌研究，是江西省宫颈癌筛查的先进筛查点，为了进一步总结探讨宫颈癌的流行病学特征及其筛查方法的实践意义，现将铜鼓县2018年以新柏液基薄层细胞学检测(ThinPrep Cytologic Test, TCT)为筛查方法的筛查结果进行分析，为今后的筛查或控制宫颈癌提供理论依据。
1 对象与方法
1.1对象2018年4月25日到6月25日，根据筛查的要求，以农村妇女国家两癌检查项目实施方案为依据，利用短信、微信和传单等各种形式进行广泛宣传，动员合格的筛查对象积极自愿参与宫颈癌筛查。通过各种媒体广泛宣传后自愿来我院筛查的符合政府二癌筛查要求的本地城乡妇女共2 250例，年龄极值20～77岁，平均年龄43.73岁，年龄标准差8.227岁。
1.2方法
1.2.1在筛查的约定时间内，本地城乡妇女自行前来我院进行登记，排除不符合要求的妇女，进行筛查宣教、签署知情同意书、问卷调查和宫颈细胞采样。
1.2.2筛查方法新柏液基薄层细胞学检测(TCT)方法，采用TBS(The Bethesda System，TBS 2004)报告系统。根据TCT结果分别给予相应的建议，阴性：建议下一轮筛查；ASC-US(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance，意义不明确的非典型鳞状上皮细胞)：建议3～6个月后复查；ASC-H(Atypical Squamous Cells, Cannot Rule Out High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion，不典型鳞状上皮细胞，不除外高度鳞状上皮内病变)和HSIL(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion，高度鳞状上皮内病变)：建议活检；LSIL(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion，低度鳞状上皮内病变)：建议活检及高危HPV检测。
1.3统计学方法2 250例的筛查记录全部录入Excel表，导入至VFP 9.0进行数据整理并进行逻辑校对，核对无误后再导入SPSS 20进行统计学分析和统计学图表绘制，统计学检验采用双侧卡方，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1筛查对象的年龄特征参加筛查者必须是大于20岁的已婚妇女。本次有组织性地筛查了2 250例当地妇女，年龄20～77岁，平均年龄43.73岁，标准差8.227岁；中位年龄44岁，众数48岁，图1为年龄分析直方图(Histogram)，显示了筛查妇女的年龄大部分集中在30～55岁，呈近似于正态分布状。
图1 2 250例筛查妇女年龄别人数分布
2.2TCT筛查结果TCT初筛宫颈脱落细胞学诊断采用TBS2004报告系统，依次包括正常、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL。全部2 250例妇女的总阳性检出率为3.82%(86/2 250)。
表1是以TCT为初筛工具的年龄别筛查结果，其中60～、55～、35～TCT阳性率相对更高，分别是9.52、6.67、5.51，其中诊断为ASC-US的人数最多(51例)，其次为LSIL(27例)；20～，65～77年龄组阳性率均为0。但是，Pearson卡方检验表明，TCT细胞学诊断结果在不同年龄别中的分布差异无统计学意义，见表1。
值得注意的是低年龄组别和高年龄组别，即20～、25～和60～、65～77四个组别的筛查人群总数均未超过100例，相对更少。
表1 2 250例妇女TCT初筛细胞学诊断年龄别分布与阳性率
注：双侧检验，χ2=45.058，P=0.143。
2.3年龄别病理学诊断结果2 250例妇女参与了筛查，表1显示86例细胞学诊断为阳性，表2显示86例阳性进一步采用病理学诊断的结果，其中35～和55～岁组病理学诊断阳性率较高，分别是1.31%和1.67%。但病理学诊断的阳性人数年龄别分布无统计学差异，见表2。
2.4细胞学诊断与病理学诊断对比表3显示细胞学诊断为阳性者，经病理学进一步确诊者，LSIL和HSIL的符合率分别为29.63(8/27)和25.00(1/4)，但后者样本量太低。TCT初筛总阳性率86/2 250×100=3.82%，病理诊断阳性率0.67%。
表2 2 250例妇女TCT初筛病理学诊断年龄别分布与阳性率
注：双侧检验，χ2=36.052，P=0.466。
表3 细胞学诊断(TBS2004)与病理学诊断结果比较
注：双侧检验，χ2=1 118.607，P=0.000。
3 讨 论
本研究有组织性地筛查了2 250例当地妇女，年龄极值为20～77岁，平均年龄43.73岁，年龄大部分集中在30～55岁。TCT总阳性检出率为3.82%(86/2 250)，60～、55～、35～三组的TCT阳性率相对较高，分别是9.52%、6.67%、5.51%，本研究表明，细胞学诊断结果在不同年龄别中的分布并无统计学差异，值得注意的原因应当是，低年龄组别和高年龄组别，即20～、25～和60～、65～77四个组别的筛查人群总数均未超过100例，相对更少，随着样本数的增加即同年龄组参与筛查的妇女人数增多，其阳性率可能会趋向于更符合客观实际。细胞学诊断为阳性的所有结果中，ASC-US所占比例最高为59.3%(51/86)，与其他研究有一定差异；其次为LSIL 31.4%(27/86),与国内其他研究类似[6]。
86例细胞学诊断为阳性者进一步采用病理学诊断，病理学诊断总阳性率为0.67%(86/2 250)，其中35～和55～岁组病理学诊断阳性率较高，分别是1.31%和1.67%，但病理学诊断的阳性年龄别人数分布无统计学差异。细胞学诊断为阳性者，经病理学进一步确诊者，LSIL和HSIL的符合率分别为29.6%(8/27)和25.0%(1/4)，但后者样本量显然太低，得出的相对数仍有待于样本量的扩大进一步研究，与大样本量的研究对比，数据显然相差甚远[7]。年龄别样本量较少是本次研究的缺点之一。
江西省铜鼓县是中国宫颈癌的高发区之一，1978年至1979年的调查显示，铜鼓县宫颈癌初患病率904.28/10万，标化患病率为454.73/10万[4-5]，是中国癌症基金会宫颈癌研究的重要基地之一，曾经多次实施过中外合作项目、国家支撑项目和江西省宫颈癌筛查项目等重要的宫颈癌研究[8-9]，铜鼓县妇幼保健院医生均经过筛查的正规训练，具有良好宫颈癌流行病学知识和临床医学技能。
尽管HPV疫苗早就在2006年已经开始应用于预防因持续感染高危型HPV引起的宫颈癌，但仍有众多的研究认为，筛查依然是当前乃至今后十几年或几十年控制宫颈癌的重要方法之一[3]。铜鼓县自上世纪七、八十年代开始就进行了宫颈癌防治研究，但由于当时对宫颈癌病因的认知尚未达到今天的水平，发现的宫颈癌多属于中晚期患者，难以从根本上控制宫颈癌的发生与发展[4,10]。
本次研究仅为2018年筛查的数据，从数据分析的角度看，筛查人数2 250例较少，由于该县进行过多年的宫颈癌筛查，这些人当中一定会有初筛和复筛之分，但由于未采用一些有效的甄别手段，难以区分是初筛还是复筛，为了更好地掌握当地的宫颈癌发生、发展规律，以后若干年的筛查数据应当纳入系统的管理中进行统一管理，若能建立当地妇女宫颈癌筛查数据库则能更好地系统地观察宫颈癌防控的动态效果，可以准确地分析当地妇女宫颈癌的筛查次数以及筛查的效果。
