刘 明，邱传珍，杨少春
(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一附属医院，江西 赣州 341000)
颅内动脉瘤是指颅内动脉壁呈瘤样的异常突起,其破裂出血是导致蛛网膜下腔出血(SAH)的首要病因[1-2]，引发出血症状(突发头痛、恶心呕吐、眩晕等)、神经功能损害(一侧动眼神经麻痹多见)、癫痫、脑血管痉挛(CVS)、心律失常等一系列临床表现。20世纪90年代以后，随着国外大量有关动脉瘤病例的报道和研究，证实了介入治疗的可靠性、安全性、少并发症等优势，使动脉瘤的血管内治疗在国内外蓬勃发展。尤其是进入21世纪以来，我国的动脉瘤介入治疗在各地如火如荼开展，更加普及。 尽管此术式相比传统开颅夹闭治疗花费较高,但由于它的优势越发明显，相比之下，患者开始接受该种治疗手段。
1 双微导管技术
1.1双微导管技术的产生进入21世纪，虽然球囊和支架材料以及利用其栓塞治疗颅内动脉瘤技术已日益成熟，但对于形态不规则、结构复杂的颅内动脉瘤，譬如该类动脉瘤颈或瘤体发出重要分支、宽颈或相对宽颈的微小动脉瘤等，仍存在高风险和高难度，且由于远端线圈移位以及载瘤动脉撞击，宽颈动脉瘤的血管内治疗在技术上存在极大挑战[3]，基于此，双微导管技术孕育而生。
1.2双微导管技术的操作过程患者仰卧位，于气管插管全身麻醉，行数字减影血管造影(DSA)检查，确诊颅内动脉瘤，判断颅内动脉瘤的位置、数目、形态、内径、瘤蒂宽窄、有无血管痉挛、痉挛范围及程度，明确该动脉瘤和周围血管的立体关系[4-6]。在诊断该颅内动脉瘤可进行介入栓塞治疗后，立即将6F指引导管、2枚Y型阀、生理盐水加压滴注形成同轴系[7]。将指引导管置于责任血管处，根据动脉瘤及载瘤血管的形态，将微导管塑形。然后在微导丝指引下将微导管先后置于动脉瘤内。接着通过微导管交替,同时或先后将弹簧圈填塞至动脉瘤。在此过程中，始终要保持一根弹簧圈不解脱，在动脉瘤内形成稳定停留的框架，同时利用第二根微导管送入柔软的微弹簧圈填塞动脉瘤腔，最终将送入的微弹簧圈彼此缠结并在动脉瘤内稳定栓塞后，将弹簧圈全部解脱。
栓塞最终存在两种情况，即动脉瘤完全栓塞和瘤颈残留，两种情况均表示栓塞成功：完全栓塞后的DSA示所填充弹簧圈致密、动脉瘤完全不显影；瘤颈残留术后的行DSA显示动脉瘤体部不显影，瘤颈处的弹簧圈栓塞欠致密、呈“狗耳朵”征象[8]。
2 双微导管技术的临床应用
2.1双微导管技术的适应症为治疗方便，我们将动脉瘤进行简单的分类，将瘤颈/瘤体小于 1/3为“绝对窄颈动脉瘤”，1/3～1/1 为“相对宽颈动脉瘤”，大于1/1为“绝对宽颈动脉瘤”。双微导管技术主要用于栓塞治疗细管径载瘤动脉上(如大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉等分支动脉) 的相对宽颈小动脉瘤[9],全程操作治疗必须严格掌握适应证。对于颈内动脉、椎-基底动脉等粗管径载瘤动脉上的动脉瘤以及颈体比>1∶1的绝对宽颈动脉瘤，因为弹簧圈无法对其进行有效保护，所以不适合采用该栓塞技术，临床建议仍行支架辅助栓塞治疗。
2.2双微导管技术优势既往在临床工作中，针对宽颈的动脉瘤，均可采取双微导管技术和支架辅助技术进行栓塞治疗。然而，Starke RM团队对100例未破裂颅内宽颈动脉瘤患者行双微导管栓塞技术(DMT),对160例未破裂颅内宽颈动脉瘤患者行支架辅助(SAC),并进行结果对照，双微导管栓塞技术(DMT)和 支架辅助(SAC)确实是治疗未破裂宽颈动脉瘤的有效方法，然而，DMT导致并发症相对较少[10]。首先，双导管操作与球囊和支架辅助相比，双微导管技术比较简便、灵活；其次，该治疗手段并发症少,既无须像球囊一样阻断载瘤动脉而阻断远端血管灌注，也无须损伤内膜形成血栓，进而增加脑梗的发生率；第三，该操作的手术范围得以扩大，支架辅助栓塞技术更适用于绝对宽颈、梭型、夹层动脉瘤，对位于过于弯曲或者细小血管的动脉瘤而言，支架辅助栓塞技术是无能为力的，相比之下，双微导管可以延伸到支架和球囊不能到达的地方，例如可以到达后交通分支的动脉瘤进而行栓塞治疗；第四，球囊辅助栓塞容易形成血栓，甚至加大动脉瘤术中破裂的机会，且治疗后必须长期接受抗凝治疗，若行支架植入术，术前必须进行双重抗血小板治疗的准备, 以往的急诊动脉瘤栓塞因未行双抗准备而大大增加支架内形成血栓的发生率；第五，有效地避免了因球囊、支架的压迫而限制微导管头在瘤腔内的移动，避免了因对瘤壁施加压力而致其破裂,使栓塞的弹簧圈得以保护[11]；最后，对于患者而言，无疑是减少了术中使用球囊、支架的费用，减轻了患者经济负担[12]。
双微导管治疗该类型的动脉瘤时，通过两根微导管植入不同作用的弹簧圈，一根用于栓塞，另一根用于起保护作用。其中，后者主要用于封闭动脉瘤颈，保护栓塞的弹簧圈，避免其突出于载瘤动脉。双微导管在处理术中动脉瘤破裂时，由于两管相互保护，填塞动脉瘤会更迅速，安全性也更高。
Journal of Neurosurgery (J Neurosurg)于2014年发布了Durst CR教授使用双微导管技术连续进行了100例栓塞宽颈动脉瘤的治疗。手术成功率高达91%，发病率和死亡率分别为1%和2%。临床结果非常好，93%的患者在长期随访中表现出改良Rankin量表评分为0～2，再治疗率是18%[13]。进一步证实了双微导管技术在一线治疗宽颈动脉瘤的安全性和有效性。
2.3双微导管的缺点及并发症颅内动脉瘤栓塞技术的核心是：利用第一根微导管送入但尚未解脱的三位形态微弹簧圈，在动脉瘤内形成稳定停留的框架，利用第二根微导管送入柔软的微弹簧圈填塞动脉瘤腔，最终先后送入的微弹簧圈彼此缠结并在动脉瘤内稳定填塞。治疗相对宽颈、绝对宽颈的分叶状颅内动脉瘤或微小动脉瘤时，如果弹簧圈没有在动脉瘤内形成稳定框架，而且在瘤内分布不均，之后第二根微导管填塞过程中很可能会发生弹簧圈移位、突出甚至脱出现象，致使手术过程困难甚至失败。
该手术仍旧不可避免存在术前、术中、术后病情变化。术前、术中动脉瘤随时可能破裂、出血，致使脑内形成血肿、严重会导致患者失血性休克、重度残疾甚至死亡。术后出现偏瘫、失语、眼睑下垂、视力障碍、切口感染、脑积水，昏迷，长期植物状态甚至死亡。术后出现心肺功能障碍、肺部感染、泌尿感染、电解质紊乱、DIC等多器官衰竭，以及术后穿刺部位渗血、淤血，甚至下肢功能障碍等。此外，血管痉挛也是影响患者预后的重要原因之一 ,原因是多方面的,如操作粗暴、导管导丝的机械刺激、造影剂的化学刺激、个体差异、破裂后血细胞分解物的刺激等均可能造成严重的脑血管痉挛[14]。 操作时应尽量做到稳、准、柔[15]。针对急性破裂动脉瘤，国外研究亦有报道。Yoon PH教授团队对从2008年3月到2016年3月的56例急性破裂动脉瘤采用双微导管技术治疗，对接受该治疗方法的患者进行随访显示：行术后DSA观察，27例(48.2%)动脉瘤完全闭塞，15例(26.8%)存在颈部残留，14例(25.0%)存在残体；5例死于蛛网膜下腔出血后遗症，总体死亡率为8.9%(5/56)，治疗相关的死亡率是0%；21例(56.8%)动脉瘤显示血管再通，5例再通的动脉瘤血管内回流；随访时有1例动脉瘤再次破裂，初次手术后21个月复发。双微导管技术治疗急性破裂宽颈动脉瘤存在低并发症和低死亡率，是一种安全有效的治疗方法，然而，栓塞后瘤体的不完全闭塞和载瘤动脉的不完全再通的高发生率仍然是主要的挑战[16]。
3 双微导管栓塞技术的最新研究和发展前景
尹龙教授团队针对85个不良形态的动脉瘤(<7 mm)，如宽颈或重要分支血管从眼底出现，均采用双微导管技术成功治疗。在后续的随访过程中发现，微小的动脉瘤组(≤3 mm)的再通率明显比小动脉瘤组(>3 mm, <7 mm)低(P<0.05)，微小动脉瘤组的平均密度显着高于小型动脉瘤组(35.2% vs 24.8%，P<0.05)。双微导管技术成功栓塞不良形态的动脉瘤的可行性、安全性和有效性再一次得到证实，特别是该技术提供了一个可替代治疗微小动脉瘤的选择[17]。如今，双微导管技术结合新hypersoft螺旋线圈，可以在不良形态的小动脉瘤中进行稳定的线圈成型和良好的包装，并且与手术相关的不良事件发生率低。该技术为治疗结构困难、风险高的非常小的动脉瘤提供了有效的策略[18]。
此外，脉冲弹簧装置也是一种安全有效地辅助治疗基底动脉顶端或颈动脉分叉处动脉瘤的方法，是对血管内治疗装置的补充[19]。
综上所述，双微导管技术行血管内治疗颅内宽颈、不规则形态、复杂动脉瘤有着确切的疗效与良好的安全性[20]，且具有操作方便、可重复性高等优势，对患者预后质量的改善具有积极意义，值得推广。
