张绪霞，叶彩虹，李国杰，朱向明，江 峰，张 霞

（皖南医学院附属弋矶山医院超声科，安徽 芜湖 241000）

颈部淋巴结病变在临床上很常见，可见于原发性疾病和继发性疾病的局部表现，如头颈部炎症引起的局部淋巴结增生、恶性肿瘤的转移或侵犯至颈部淋巴结等［1］。由于颈部良恶性淋巴结的二维声像图缺乏特异性及存在交叉性，为定性诊断带来了局限性。本研究旨在通过分析和探讨超声造影、弹性成像单独检查评分及联合检查评分，提高超声在鉴别颈部良、恶性淋巴结的诊断效能，为临床诊疗提供帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2018年9月—2021年3月以颈部淋巴结异常肿大来我院超声科行超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）与超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）检查的55例患者，共计69个颈部淋巴结肿大。纳入标准：⑴经手术病理或穿刺活检证实为颈部异常肿大淋巴结患者；⑵病例资料完整；⑶行CEUS前均经患者同意并签订知情同意书。排除标准：⑴经病理检查确诊颈部异常包块并非肿大淋巴结患者；⑵存在超声造影检查禁忌症者。其中女性36例、男性19例，年龄16～70岁，平均（45.2±5.4）岁，病变淋巴结最大直径7～39 mm，平均（15.8±6.6）mm。均行高频彩色多普勒超声检查、CEUS及UE检查。病理证实恶性58个、良性11个。

1.2 仪器与方法采用意大利Esaote MyLab90超声诊断仪。探头型号：CEUS采用LA522，UE采用LA523；探头频率分别：3～9 MHz、6～14 MHz。UE是通过得出弹性系数、应变率、组织硬度等指标。造影成像与弹性成像均使用实时双幅模式。

UE检查：取样区域选择病变淋巴结及邻近参照软组织，取样框面积大于淋巴结的2～3倍［2-3］，超声探头于病灶表面进行加压条件下振动。选择弹性成像模式，比较病灶区域与周边软组织之间硬度。按超声弹性图像特征，采用5分法分类。1分：淋巴结内部大多数表现为绿色；2分：结节内部主要为绿色，混有少量蓝色；3分：蓝色与绿色在淋巴结内比例约各占一半；4分：淋巴结内蓝色为主，混杂少许绿色；5分：淋巴结及周边组织均呈蓝色，绿色极少［4］。

CEUS检查：选择最佳切面，切换为Contrast模式，注射造影剂的同时开启计时功能，连续录像至少2 min，存图分析。观察淋巴结的达峰时间、增强时间、强度、均匀性、增强模式、增强后充盈缺损情况、淋巴结内部血管情况［5-6］。根据相关研究报告，以下5项指标为CEUS阳性指标：⑴达峰时高增强；⑵实质不均匀性增强或微弱增强；⑶向心性增强或同步增强；⑷伴有充盈缺损；⑸淋巴结内部血管破坏或存在新生异常血管显影。以下5项指标定义为阴性指标：⑴达峰时低增强或无增强；⑵均匀性增强或无增强；⑶离心性增强；⑷无明显充盈缺损；⑸增强后淋巴结边缘光滑。

图像分析：UE及CEUS的诊断结果最终是由2名主治或以上医师共同诊断，共同决定。UE按标准赋予1～5分，CEUS每项阳性指标记1分，阴性指标记0分，给每个淋巴结评分，为0～5分。

1.3 统计学分析使用SPSS 18.0软件进行分析，结合病理结果，构建受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC），计算CEUS组、UE组、联合组检查颈部淋巴结的特异度、敏感度、准确性，约登指数的最高临界点为诊断界值，低于该值为良性，反之为恶性。采用χ2检验和t检验分别进行率的比较和AUC的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果55例患者69个颈部异常淋巴结，均得到病理结果证实。其中恶性淋巴瘤13个；白血病3个；恶性转移性淋巴结42个；炎性反应性增生淋巴结6个；结核性淋巴结5个，其中2个淋巴结内部形成团状及斑片状钙化，2个内部伴有液化坏死。

2.2 CEUS与UE评分与病理结果比较UE检查中良性淋巴结以2～4分为主，最高评分为5分，为1个结核性淋巴结；恶性病灶以4～5分为主，其中恶性转移瘤评为以4分和5分为主。CEUS检查中良性淋巴结以2分为主，最高评分为3分，为2个结核性淋巴结，1个炎性淋巴结；恶性病灶以3～5分为主。超声表现见图1、图2、图3。

2.3 CEUS、UE单独评分及联合评分的价值CEUS、UE单独评分及联合评分在颈部异常淋巴结诊断中均具有一定价值，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组敏感度和准确性均高于UE组，差异有统计学意义（P＜0.05），而CEUS组和联合组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。UE组、CEUS组及联合组特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2和图4。

表1 三种评分法与病理结果的比较/个

表2 三种评分法的ROC曲线下面积

3 讨论

超声造影和超声弹性成像可显示病灶形态学以外的生物学特点，为诊断提供更多信息。超声弹性成像通过病灶的形变程度，来反映其软硬度信息，硬度越大，恶性可能越大［7］。本研究中超声弹性成像结果显示，良性病灶及原发性病灶以1～3为主，恶性转移性病灶以4～5分为主，转移性病灶评分明显高于其他病灶；4个假阳性淋巴结可能与淋巴结位置、病理结构及操作者的操作技巧有关，淋巴结位置邻近下颌骨、胸锁乳突肌，内部产生钙化、纤维化等均可导致弹性评分偏高。LYSHCHIK A等［8］认为，结核性淋巴结产生干酪样坏死、破溃，愈合后形成硬结及钙化，弹性评分增高。对于17个假阴性淋巴结，由于体积大、淋巴瘤细胞增殖、内部坏死、位置较深，都会导致弹性评分较低［9］。

超声造影通过实时动态观察病灶内的微细血管的分布、血流灌注，对新生血管网的显示，能对淋巴结进行诊断［10］。良性炎性淋巴结多为门型血流信号，皮、髓质交界处及周边可见星点状血流，多表现为均匀增强及离心性增强；结核性淋巴结内血流信号较少，见少许点状血流信号。本研究中3个良性淋巴结评分≥3分，其中炎性淋巴结1个，血流信号较丰富，呈不均匀同步增强；结核性淋巴结2个，内部发生坏死，引起周边炎性反应，表现为向心性不均匀增强，伴充盈缺损。恶性淋巴瘤门部可见线状或树状血流信号，门部小动脉显示清晰，达峰时呈高增强；当恶性转移瘤及恶性淋巴瘤形成新生小血管，伴有浸润性时，会破坏新生血管，形成瘤栓、动静脉瘘、血管盲端，使局部血流丰富和局部血流消失同时存在，表现为不均匀增强或充盈缺损；恶性淋巴结皮髓质内血流信号较丰富，以向心性及同步性增强为主［11］。本研究中10个假阴性淋巴结，造影表现为均匀性同步增强，不伴充盈缺损，为4个淋巴瘤、6个转移瘤，可能跟病变早期、病灶较小等有关。

造影评分与弹性评分在颈部淋巴结的诊断中仍有一定的误诊、漏诊率，对病灶的诊断两者具有互补作用。联合组结合了CEUS与UE的优势，对于转移性淋巴结，其可能受原发灶影响产生钙化或周围组织遭受恶性肿瘤组织的浸润与破坏，并与之粘连，淋巴结硬度的增加，UE可以将这些病变特征显示出来；同时CEUS可以清晰显示包块内部微循环状态及周围血管网情况，并将淋巴结周边血管及与邻近组织增强的对比情况显示出来。

本研究中，联合组对淋巴结诊断的假阴性明显低于UE组，可能由于部分原发灶内部恶性细胞增殖、坏死或位置较深等原因使其弹性评分相对较低，UE对其存在局限性，联合组减低了漏诊率，将诊断的敏感度和准确性提高了。但联合组较CEUS组的准确性稍增高，差异无统计学意义，这可能与本次试验样本量较小有关，在今后的试验中应当扩大样本量；也可能由于部分良性淋巴结内部产生钙化，或受病灶位置等因素影响，使真阴性率降低了，在今后超声弹性检查中应当避开钙化区域及部分解剖组织。比较ROC曲线下面积，联合组较UE组诊断价值高，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组较CEUS组差异无统计学意义（P＞0.05）。联合检查得到了较好的敏感度与准确性，有效提高了诊断效能。

综上所述，CEUS与UE联合检查能够明显提高颈部异常淋巴结诊断的准确率，降低漏诊率。