侯 雅，温小云，邱 芳，温燕华，杨 涛，方先松
（1.赣南医学院2021级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院检验科；3.赣南医学院第一附属医院输血科；4.赣南医学院第一附属医院皮肤科，江西 赣州 341000）
慢性难治性创面是指由于各种原因形成的创面，经常规治疗不能愈合，也无愈合倾向。包括糖尿病溃疡、创伤性溃疡、压迫性溃疡、血管性溃疡等［1］。难治性创面形成机制复杂，病程较长，是临床治疗和护理研究的重点方向，其治疗一直是医学研究的热点［2-4］。传统的伤口换药、清创手术、负压真空吸引和局部药物治疗等，能清除局部坏死组织，减少分泌物，但仍有许多创面难以愈合［5］。富血小板血浆（Platelet rich plasma，PRP）治疗技术自使用以来被广泛应用于各类皮肤、软组织、肌肉、骨骼创伤等疾病，取得显着的疗效［6］。近年来，PRP治疗在慢性难治性创面治疗中的作用愈发受到临床的重视，各类针对慢性难治性创面不同阶段的体内、体外研究均取得了较好的成果，其减轻疼痛、抑制炎症、加速愈合等作用使它在临床治疗慢性难治性创面中前景广阔［7-9］。我们采用自体PRP治疗慢性难治性创面，探索PRP治疗慢性难治性创面的安全性和疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择2020年1月-2022年5月本院内分泌科、皮肤科、烧伤科、神经内科、肿瘤科等收治的80例难治性创面患者为研究对象，男37例，女43例，年龄25～71岁，根据创面形成原因，分为糖尿病性溃疡组20例、创伤性溃疡组20例、压迫性溃疡组20例、血管性溃疡组20例，创面不愈1～6个月，溃疡面积（1～8） cm×（3～15） cm，创面深度0.2～3.0 cm。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①年龄及性别不限。②若合并其他疾病，需经过正规诊治后，病情稳定者。③创面见脓性分泌物或/和黑色坏死组织，可伴有肌腱组织、骨骼等暴露。④创面经其他治疗手段治疗至少4周创面无愈合迹象或进一步恶化，如常规清创换药、负压真空吸引、药物治疗等。⑤签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①依从性差，无法坚持治疗者。②血小板计数、功能异常者。③伴有血液系统疾病，严重的心血管疾病。④使用免疫抑制剂或糖皮质激素者。⑤孕妇、哺乳期妇女。⑥恶性肿瘤导致的溃疡。
1.3 治疗方法
1.3.1 PRP的制备 10 mL EDTA盐抗凝无菌真空采血管采集患者外周静脉血（采血量根据患者创面大小及患者基础血小板值决定）。血液采集后充分颠倒混匀，立即分离PRP。第一次以510 g离心力离心10 min，分离上层全部血浆至无菌管中并计数其PLT浓度；将分离出来的血浆以2 220 g离心力进行第二次离心，离心完成后弃去多余血浆（PPP）将PRP浓度调至1 000×109·L-1。为保证PRP制备成功，所有抽血均有资深护士协助完成。PRP制备过程中所用设备为：SysmexXN全自动血液体液分析仪、卢湘仪TD5A低速离心机、苏州净化BHC-1300IIA/B3型生物洁净安全柜、BD 10 mL真空采血管（K2-EDTA抗凝，无菌）。
1.3.2 PRP治疗 开放创面，按临床操作规范彻底清创。将制备的PRP与激活剂（100 U·mL-1凝血酶和葡萄糖酸钙溶液）按照10∶1的比例用三通管同时喷洒并尽量覆盖所有创面，或在无菌平皿中制备好富血小板血浆凝胶（PG）后再敷于创面。最后取大小合适的凡士林无菌纱布覆盖于创面，再用无菌敷料轻轻覆盖，包扎。
1.3.3 操作要求 所有操作都由同一批操作熟练的医务人员在无菌治疗室内操作完成。整个疗程根据患者创面愈合情况决定行PRP治疗次数。PRP治疗后3～5天打开敷料，观察创面生长情况。如出现大量渗液，及时清理并更换无菌敷料包扎。
1.4 观察指标 拍照、记录患者PRP治疗前、后难治性创面大小，计算创面愈合率。记录愈合所用天数。
创面愈合率=（创面初始面积-创面残余面积）/创面初始面积×100%。
1.5 数据处理与统计分析 采用SPSS 19.0软件进行分析，数据经正态性检验以均数±标准差表示。多组愈合天数比较使用单因素方差分析和SNK法两两比较。多组4周治愈率比较用重复测量方差分析，组间和各时间点用LSD法两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
P=0.001，认为4组患者的平均愈合时间不全相等。后经SNK法两两比较，血管性溃疡组愈合时间比其他3组愈合时间更长（P＜0.05）。见表1。
表1 4组患者4周完全愈合情况
4组多周次创面愈合率（表2）比较使用重复方差分析，不符合球形检验，故使用校正结果。不同组愈合率存在组间差别（F=11.752，P＜0.001），患者的愈合率不同周次的趋势不同（F=3 297.5，P＜0.001）。
表2 4组患者不同时间创面愈合率/%，±s
表2 4组患者不同时间创面愈合率/%，±s
组别糖尿病溃疡组创伤性溃疡组压迫性溃疡组血管性溃疡组总计第7天22.17±7.96 23.22±5.02 20.15±6.25 13.46±5.54 19.75±7.26第14天53.3.7±16.99 52.64±17.24 47.88±15.44 31.66±12.15 46.39±17.65第21天90.47±7.84 92.98±6.01 89.70±8.44 72.06±23.25 86.30±15.51第28天98.43±3.23 98.98±2.01 97.96±3.34 87.79±17.60 95.79±10.12
4组平均愈合时间经单因素方差分析F=5.798，
各组愈合率LSD两两比较结果，各时间点总体血管性溃疡组均低于其他组愈合率（P＜0.001）。其他3组间愈合率差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。各组各时间点LSD两两比较P均＜0.001，认为随着周数增加，愈合率增加（图2）。
图1 4组溃疡创面愈合率比较
图2 80例难治性创面平均愈合率变化（%）
PRP治疗不同原因引起的难治性创面效果显着，能有效促进难治性创面的愈合，缩短治疗周期。其中血管性溃疡组治疗效果略差于其他3组。
3 典型病例
患者女性，53岁，发现血糖升高8年，近期血糖控制不佳入院。其左足背部可见5 cm×3 cm慢性创面。患者拒绝植皮，与患者沟通后决定行自体PRP治疗。排除相关禁忌症后，签订自体PRP治疗知情同意书，使用10 mL EDTA盐抗凝无菌真空采血管采集患者外周静脉血。通过二次离心分离制备PRP，用于治疗。PRP制备完成后，立即行创面清创术。清创完成后，在无菌治疗盘中用激活剂激活PRP，制备成PG再敷于创面，再覆盖无菌凡士林纱布后包扎。之后4～5天PRP治疗一次，每次治疗均按上述步骤完成。该患者经PRP治疗17天后创面完全愈合。（图3）
图3 左足背慢性创面
4 讨 论
PRP经激活后释放大量生长因子，主要包括血小板源性生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子（Transforming growth factor，TGF）、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor，IGF）、表 皮 生 长 因 子（Epidermal growth factor，EGF）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）等［10-12］。因其来源于自体且与体内正常比例相符，可直接参与组织修复重建及血管形成，各生长因子可相互协同发挥最大化作用［13-15］。
PRP的制备方法较多，目前无统一标准，临床上常用的就是手工分离制备和血细胞分离单采，两种方法各有其优势［16］。手工分离制备相对简单，无需购置专用设备，成本低。但制备过程中对操作人员要求高且容易污染，大量制备时易造成患者红细胞丢失浪费；血细胞分离单采是利用血细胞分离机单采PRP，使用一次性耗材，制备过程中血液不与外界直接接触，与手工相比，其制备的血小板浓度和纯度较高、污染风险小，可大量采集分离PRP，但其设备和耗材成本较高，增加了患者经济负担［17-19］。手工分离制备方法较多，本研究采用的手工分离制备方法为二次离心法，不同的制备方法制备PRP其组成和浓度及血小板回收率均有一定差异，目前还没有统一的标准和公认的评价方法，因此其手工分离制备PRP的方法仍有较大的提升空间［17］。
本研究纳入的4组难治性创面患者，经常规临床换药治疗未见好转，创面均超过4周迁延不愈，但在使用了PRP治疗后，第1周就可见创面大量新鲜肉芽组织，治疗效果显着。其中血管性溃疡治疗效果略差于其他3组，这可能和创面局部血供差有一定的关系，但随着治疗次数和时间的延长，其治疗效果亦令人满意。自体PRP可有效促进难治性创面的愈合，缩短愈合天数。自体PRP治疗操作简单，且因来源于自体，不存在免疫排异，安全有效，是一种新型有效的治疗慢性难治性创面的方法。同时PRP治疗在临床应用中还可联合其他治疗方法发挥其更大应用价值，例如与干细胞疗法结合，脂肪干细胞不仅可以促进肉芽组织沉积，还可以起到减轻炎性反应等作用，进一步放大PRP治疗效果，促进创面上皮化血管重建及创面收缩的作用［20-22］；还有PRP与各类生物复合材料的结合，不同状态的生物材料不仅能增加PRP疗法在不同位置、不同情况下的应用，还可以延长PRP中各类因子的释放，增加作用时间［16］。PRP治疗难治性创面的前景十分广阔。
