输尿管镜下尿道会师术治疗急性后尿道损伤25例分析

李余敏，郑俊彪，沈育忠，王峻

输尿管镜下尿道会师术治疗急性后尿道损伤25例分析

李余敏，郑俊彪，沈育忠，王峻

目的探讨输尿管镜下尿道会师术治疗急性后尿道损伤的效果。方法25例急性后尿道损伤患者均在输尿管镜直视下行尿道会师术，观察其疗效。结果本组均一次性成功完成尿道会师术，手术时间16～80m in，术中出血30～200m l；术后平均4周拔出导尿管并按时行尿道扩张。本组均获得随访，随访时间3个月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15m l/s，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，5例因尿线变细尿道扩张无效后行尿道镜下冷刀切开。25例患者均无勃起功能障碍，无尿失禁。结论输尿管镜下尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤具有操作简单、疗效可靠、创伤小、并发症少及恢复快等优点，值得临床应用。

输尿管镜检查；尿道会师术；后尿道损伤

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年1月至2012年6月本院收治的急性尿道损伤患者25例，均为男性；年龄16～59岁，中位年龄32岁。致伤原因均为外源性暴力所致的急性闭合性尿道断裂伤，其中排尿困难8例，尿道外口流血并排尿困难15例，骨盆骨折并会阴部轻微肿胀2例。术前均经B超、CT和X线检查明确尿道断裂，其中尿道不完全断裂19例，完全断裂6例。均无明显的尿外渗和会阴部巨大血肿，无腹腔内脏器损伤和膀胱破裂，但均伴稳定型骨盆骨折。所有患者均在受伤后24 h内就诊，其中＜1h15例，1～2h 8例，＞2 h2例。

1.2 手术方法经急诊术前准备后，结合病情采用椎管内麻醉（2例）或气管插管全身麻醉（5例）。麻醉显效后，取截石位，选用德国Wolf输尿管镜，0.9%氯化钠注射液低压灌注直视下置入输尿管镜行尿道探查，如输尿管镜可清晰见到断裂尿道近端，则无需进镜可直接放入斑马导丝至膀胱；如无法探及断端，则采用膀胱穿刺器械行耻骨上膀胱穿刺，输尿管镜经膀胱穿刺器械进入膀胱内观察，找到尿道内口，插入适当长度输尿管导丝，再从尿道外口进镜，见到输尿管导丝后用输尿管抓钳将输尿管导丝拉出尿道外口，将F18～20三腔气囊导尿管头部用18号注射器针头穿孔后将输尿管导丝导入尿管引出，在其引导下置入尿管，见尿液引出后拔出斑马导丝，气囊注水15～30m l。保留或同时行耻骨上膀胱造瘘。对于输尿管镜不能通过断裂处的患者可调节输尿管镜的角度，动作轻柔，避免强行进镜加重尿道损伤，同时，术中注意0.9%氯化钠注射液低灌注，以免造成会阴部水肿，增加术后会阴部感染概率。另外术后需加强抗感染治疗，加强尿道外口和尿管的护理，及时行尿道分泌物培养。

2 结果

本组均一次性成功完成尿道会师术，手术时间16～80m in，术中出血30～200 m l；术后平均4周拔出导尿管并按时行尿道扩张。本组均获得随访，随访时间3个月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15 m l/s，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，5例因尿线变细尿道扩张无效后行尿道镜下冷刀切开。25例患者均无勃起功能障碍，无尿失禁。

3 讨论

尿道损伤特别是后尿道损伤常合并尿外渗及膀胱、后尿道周围血肿，早期治疗目的主要是恢复尿道连续性、引流尿液和防止尿道狭窄。尿道断裂的经典治疗方式是行开放性尿道吻合术，它具有吻合确切及同时清除血块的优点，但也有易并发尿道狭窄、切口感染及尿瘘等并发症的不足。开放性尿道会师术因尿道对位不确切、易并发尿道狭窄及住院时间长等缺点，现已逐渐少用。由于腔镜设备的不断完善和技术的逐渐成熟，目前已有内窥镜会师术取代传统开放手术的趋势。

输尿管镜下尿道会师术中，在输尿管镜直视下进境和轻柔操作，很少会加重出血，避免了开放手术对尿道断端、勃起神经和骨折端的医源性损伤[1]。应选用合适的硅胶气囊导尿管，如过细则支撑尿道管腔不够，少量的尿液流到尿道创口处，引起局部炎症反应，后期狭窄概率增加；导尿管过粗则压迫尿道，影响尿道周围引流，严重者可造成尿道黏膜缺血坏死，故一般用F18～20[2]。李富林等[3]报道23例尿道损伤早期行内窥镜治疗，随访3个月，结果表明早期在内窥镜下行尿道会师术不会增加尿道狭窄、勃起功能障碍和尿失禁的发生率。

输尿管镜下行尿道会师术利用输尿管镜周径小，容易通过断端进入膀胱的优势，显着提高手术成功率，缩短手术时间，减少对周围组织的损伤。同时在直视下可明确尿道损伤的类型，减少医源性损伤。即使手术失败也可即刻中转开放手术治疗，不影响治疗时机[3]。本组在输尿管导丝引导下进镜非常顺利，同时还发现因输尿管镜身小，置于尿道间仍留有一定的间隙，控制水压后可冲出积血块而便于辨认组织，更加有利于断端的显露，缩短手术时间。在直视下推进和轻柔操作，避免了尿道断端再次损害、减少了对勃起神经的医源性损伤，有效地减少了术后尿道狭窄和性功能障碍的发生率。同时术后处理相对简单，恢复快，住院时间短。

在实施该手术时必须控制灌注液体量，避免液体大量外渗，此外无法找到断端时不可强行进镜，并发会阴部巨大血肿、不稳定型骨盆骨折及膀胱损伤时慎用。同时，术后需加强随访，定期尿道扩张非常重要，可及时发现尿道狭窄，必要时可行冷刀切开或尿道狭窄段切除吻合术可取得较好效果。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,2004:852-854.

[2]刘劲戈,邓文喜,杨先群,等.输尿管镜尿道会师术治疗闭合性尿道损伤5例体会[J].医学临床研究,2009,26(1):139-140.

[3]李富林,李茂章.输尿管镜尿道置管治疗[J].航空航天医药,2009,19(8):49.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.026

R693.5

A

1671-0800(2014)05-0556-02后尿道损伤是泌尿外科常见的急症，随着泌尿外科内窥镜技术发展，输尿管镜在尿道损伤治疗中的作用越来越受到重视。近年来，浙江省嘉善县第一人民医院应用输尿管镜行尿道会师术治疗急性尿道损伤，疗效满意。报道如下。

314100浙江省嘉善，嘉善县第一人民医院

李余敏，Email：40876875 5@qq.com