胡灯群，喻相林，周敏君，黄玮英
白内障术后早期高眼压的原因分析和治疗
胡灯群，喻相林，周敏君，黄玮英
目的探讨白内障术后早期高眼压的原因及治疗方法。方法对1309例（1403眼）行白内障摘除+人工晶体植入术后的患者进行术后的眼压观察，对早期发现高眼压者予药物治疗及侧切口放液治疗。结果术后早期发生高眼压的34例（34眼，2.42%），其中24眼予单纯降眼压药物治疗，10眼予药物治疗＋角膜侧切口前房放液治疗后，眼压均下降至正常。结论白内障术后早期可由不同原因导致高眼压，应及时发现，正确治疗，避免视力损害。
白内障；外科治疗；高眼压；原因；治疗
目前白内障摘除联合人工晶体植入术已相当普及，术后一过性高眼压是其常见并发症。高眼压使眼动脉血管阻力上升，血流速度下降，使组织供血减少，最终将导致视神经视野损害，视力下降；甚至高眼压去除后，视网膜的损害仍继续进展[1]，从而影响患者的视力恢复和视觉质量。所以临床上应高度重视。近年来我院采取药物治疗+角膜侧切口前房放液治疗，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2011年6月至2013年12月宁波市第四医院收治的白内障患者1 309例（1 403眼），均行白内障摘除+人工晶体植入术，术后早期眼压升高34例（34眼，2.42%）。34例中男20例，女14例；年龄43～93岁，平均（56±5.2）岁。本组术前血压均≤160/95 mmHg（1mmHg≈0.133kPa），有糖尿病患者血糖均≤11 mmol/L，均否认有青光眼及高眼压病史。行超声乳化术者13例，小切口非超声乳化术者19例，囊外摘除手术者2例。其中9例术中发生后囊破裂，经处理后植入后房型人工晶状体；4例术中合并进行性小瞳孔；21例手术顺利。术后患者主要表现为术眼胀痛、同侧头痛，少数患者出现恶心及呕吐等。
发生高眼压时间均在术后2～24 h，大部分眼压为28～40mmHg，少数达50 mmHg。术后第1天采用非接触式眼压计测眼压，21～30 mmHg 11例，31～40 mmHg19例，≥41mmHg4例。视力HM/眼前至0.6。眼部表现为结膜睫状充血，角膜水肿、混浊，前房加深、视力明显下降。
1.2 处理方法术后均局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液，每天4次滴术眼；托吡卡胺滴眼液睡前1次滴术眼，有葡萄膜反应的全身予适量强的松片口服。
眼压＜30mmHg11例患者予醋甲唑胺片50 mg＋氯化钾缓释片0.5 g，每天2次口服，0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液滴眼。眼压为31～40 mmHg 19例患者予20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，醋甲唑胺片50 mg＋氯化钾缓释片0.5 g，每天2次口服，0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液滴眼。角膜水肿明显及前房反应较重患者，予甲强龙针20mg球旁注射。治疗1d眼压仍＞30mmHg者，行角膜侧切口前房放液术[2]，放液后复测眼压均在10～16mmHg。
2 结果
本组34例中24例经保守治疗后，于术后第2天眼压恢复正常；10例于术后第2天予行前房放液术，其中7例一次放液后眼压即正常，3例因后囊破裂眼内注入的粘弹剂过多，相隔24h后行二次放液术，局部继续噻吗心安滴眼液，2次/d滴眼，治疗5～6d后眼压降至正常。所有患者出院视力在0.3～1.0。无一例发生眼内炎。
3 讨论
白内障术后早期眼压升高是比较常见的一种并发症，其中又以术中出现并发症的白内障患者术后高发，其主要原因有以下几点[3]：（1）术后前房内残留较多的粘弹剂阻塞小梁网，影响房水循环。譬如术中后囊膜破裂，经处理后植入人工晶状体的患者，在注吸粘弹剂的过程中，为防止后囊膜裂口扩大及玻璃体涌入前房，注吸过程不够充分，导致残留过多的粘弹剂；再如黏弹剂在囊袋内残留。目前白内障超声乳化手术的环形撕囊口有缩小趋势，以减少后发性白内障的形成，但相应的黏弹剂易滞留在人工晶状体后面的囊袋内。且植入人工晶状体的过程可刺激虹膜，使瞳孔缩小，导致注吸粘弹剂不够充分。（2）前房渗出和出血。部分患者因晶状体核Ⅴ级，行囊外摘除术，人工晶状体植入睫状沟内，引起较重的葡萄膜炎性渗出。（3）术中残留晶体皮质，特别是瞳孔不易散大的糖尿病患者，术后皮质引起免疫反应，其炎症渗出物及吞噬细胞，再加上皮质本身阻塞小梁网，引起眼压升高。（4）还有一些不明原因的眼压升高，可能与手术引起房角组织挫伤水肿和血-房水屏障受损有关。（5）瞳孔阻滞、睫状环阻滞。人工晶体瞳孔夹持也可引起房水循环受阻。本组34
例中无一例为瞳孔阻滞或睫状环阻滞。高度近视、合并基础疾病、术前有眼部手术史、有眼部外伤史及炎症史均增加了白内障术后高眼压的风险[4]。值得注意的是高度近视患者眼球巩膜硬度低，对眼压的耐受性低，更易受高眼压的损害[5]，且高度近视眼患者中开角型青光眼的发生率高，部分患者术后早期眼压升高常无明显自觉症状，临床中应该重视高度近视白内障术后早期眼压变化，及时发现和处理高眼压。
白内障手术不论是采用超声乳化还是小切口非超声乳化摘除，均作角膜侧切口，术后常规滴用妥布霉素地塞米松滴眼液以减轻局部组织水肿，抑制葡萄膜反应，托吡卡胺滴眼液活动瞳孔，减轻渗出。对于白内障术后早期高眼压，积极的药物治疗通常有效。临床上较常用的药物有高渗剂、碳酸酐酶抑制剂及受体阻滞剂等。药物保守治疗1d眼压仍＞30 mmHg，立即行角膜侧切口前房放液术，放液术中遵循缓慢适量的原则，以免突然的眼压降低造成暴发性脉络膜出血，或眼压过低而造成手术切口开放，引起眼内炎。放液术中遵循严格的无菌原则。术后继续滴抗生素眼水，术眼予眼罩包眼。
笔者发现，前房放液术对前房内粘弹剂或色素、渗出物过多引起的一过性眼压升高效果明显。使眼压迅速下降，降低了高眼压引起的视神经损害及中央动脉阻塞等风险，更利于术眼的恢复。本组无一例出现前房炎症反应加重或继发眼内炎。
[1]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1848-1853.
[2]李绍伟，谢立信.前房放液治疗内眼手术后高眼压[J].眼科研究,2003,21(2):224.
[3]何守志.晶状体病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:437-450.
[4]张春娣,贾万程,王翠红.白内障超声乳化后房型人工晶体植入术后高眼压的临床观察[J].中华现代眼耳鼻喉杂志,2009,6(1):33-34.
[5]Casson RJ,Gupta A,Newland HS,et a1. Risk factors for primary open-angle glaucoma inB urmese population:the Meiktila Eye Study[J].Clin Experiment Ophthalmol,2007,35(8):739-744.
10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.059
R776.1
A
1671-0800(2014)11-1430-02
315700宁波，宁波市第四医院
胡灯群，Email：hdqlisa@qq.com
