于志海，王海涛
透明质酸钠对预防介入再通术后输卵管粘连复发的应用价值研究
于志海，王海涛
目的分析输卵管再通术联合透明质酸钠治疗输卵管阻塞性不孕症及透明质酸钠降低输卵管粘连复发的临床疗效。方法234例输卵管阻塞性不孕症患者分为实验组123例和对照组111例，对照组采用灌注丁胺卡那霉素、地塞米松、利多卡因和含碘对比剂混合液，实验组在对照组基础上应用透明质酸钠。随访12个月，对比两组患者12个月末宫内妊娠及输卵管通畅情况。结果12个月末，实验组及对照组宫内妊娠率分别为47.15%（58/123）、34.23%（38/111），两组差异有统计学意义（＜0.05）。实验组通而不畅率为22.09%（19/86），完全通畅率为70.93%（61/86）；对照组通而不畅率为29.29%（29/99），完全通畅率为55.56%（55/99），两组通畅率差异有统计学意义（＜0.05）。结论介入再通术联合透明质酸钠治疗输卵管阻塞性不孕症疗效确切，透明质酸钠可以降低输卵管粘连复发率，提高宫内妊娠率。
输卵管阻塞；不孕；介入再通；透明质酸钠
输卵管阻塞性不孕占不孕症患者的30%～50%[1]，且近年来有逐渐增加的趋势。输卵管再通术（FTR）操作简单、创伤小及疗效好，是治疗近端输卵管阻塞性不孕症重要而实用的技术[2]。然而，FTR术后输卵管再粘连和阻塞复发率较高，导致宫内妊娠率偏低。笔者通过FTR术后向再通输卵管内注射透明质酸钠治疗近端输卵管阻塞性不孕症，在降低粘连、阻塞复发率及提高宫内妊娠率方面取得较好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2010年4月至2012年7月宁波大学医学院附属医院数字减影血管造影下行FTR术的234例输卵管阻塞性不孕症患者，按治疗方法分为实验组（123例）和对照组（111例）。实验组患者年龄23～36岁，平均（26.37±3.09）岁；病程2～10年，平均（3.61±1.56）年；双侧输卵管不通患者44例，一侧不通、另一侧通而不畅或不适合行介入治疗者74例，共计162条阻塞输卵管。对照组患者年龄22～38岁，平均（27.41±3.28）岁；病程1～7年，平均（2.85±2.34）年；双侧输卵管不通患者37例，一侧不通、另一侧通而不畅或不适合行介入治疗者79例，共计153条阻塞输卵管。病例选择标准：（1）结婚同居2年未避孕而不受孕者；（2）符合输卵管介入治疗适应证，经子宫输卵管造影检查确诊为两侧输卵管近端(间质部、峡部及峡-壶腹部)完全梗阻的患者；（3）或一侧近端完全梗阻而另一侧通而不畅，并排除先天畸形等器质性病变的患者。两组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。
1.2 治疗方法月经干净后3～7 d采取FTR治疗，术前30min肌肉注射阿托品0.5 mg、非那根25 mg。患者取截石位仰卧在检查床上，常规消毒铺巾后窥阴器扩张阴道，用宫颈钳夹住宫颈前唇，透视下沿0.035 in（1 in=2.54 cm）J形导丝送入5.5F导管(美国，CookFTC-550)至患侧子宫角处，退出导丝后经导管注入对比剂行选择性输卵管造影进一步了解阻塞部位。再置入3F微导管及铂金导丝对阻塞部位进行反复分离、疏通及冲洗，直至注入对比剂后输卵管各段均显影（图1）。再通后经导管向输卵管腔内缓慢注药，实验组给予透明质酸钠10ml+丁胺卡那霉素0.4 g+地塞米松20 mg+利多卡因10 ml+含碘对比剂15 ml；对照组给予0.9%氯化钠注射液10 ml+丁胺卡那霉素0.4 g+利多卡因10 ml+地塞米松20 mg+含碘对比剂15 ml。注药后拨除导管，再次阴道消毒，取出窥阴器。术后常规口服抗生素3～7 d预防感染，术后次月建议患者受孕。
1.3 疗效观察治疗后12个月随访，记录正常宫内妊娠情况，未妊娠者复查子宫输卵管造影，了解输卵管通畅度。1.4观察指标输卵管通畅度采用杨珂等[3]Ⅵ度标准评价：I度：间质部完全性阻塞；Ⅱ度：峡部完全性阻塞；III度：伞部完全阻塞；Ⅳ度：对比剂排出输卵管，但有粘连，未至盆底；Ⅴ度：对比剂排出输卵管，虽有粘连，但已达盆底；Ⅵ度：正常图像，输卵管通畅，盆腔内对比剂弥散均匀。I～III度为输卵管再阻塞；Ⅳ～Ⅴ度为输卵管通而不畅；Ⅵ度为输卵管完全通畅。1.5统计方法采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验及Fisher确切概率法比较。＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
234 例患者均随访至12个月，其中实验组及对照组宫内妊娠率分别为47.15%（58/123）、34.23%（38/111），两组差异有统计学意义（2=4.026，＜0.05）。复查子宫输卵管造影，实验组未妊娠的65例患者86条病变输卵管，再阻塞率为6.98%（6/86），通而不畅率为22.09%
（19/86），完全通畅率为70.93%（61/86）；对照组未妊娠的73例患者的99条病变输卵管，再阻塞率17.17%（17/99），通而不畅率为29.29%（29/99），完全通畅率为55.56%（55/99）；两组间完全通畅率及通畅率（完全通畅+通而不畅）差异均有统计学意义（2=4.652、4.394，均＜0.05）。
3 讨论
近年来，FTR对治疗近端输卵管阻塞引起的不孕症取得了较好的治疗效果，但术后输卵管仍有较高的粘连及再阻塞率。笔者在FTR术后向再通输卵管内注射透明质酸钠混合液，提高了输卵管的通畅率及患者的宫内受孕率。
本研究中，实验组及对照组术后12个月的宫内受孕率分别为47.15%和34.23%，输卵管通畅率及完全通畅率分别为93.59%、70.51%和85.52%、56.23%。实验组输卵管再通率、宫内受孕率均高于对照组，说明透明质酸钠在输卵管介入再通术后预防复发性粘连中起到了重要作用。
透明质酸钠是一种高分子直链聚糖，无毒、无刺激性、无抗原性、组织相容性好、体内可降解成水和CO2而被完全吸收，广泛应用于外科、妇产科及骨科等许多领域防止术后组织粘连[4-5]。透明质酸钠在介入性输卵管再通术后预防再粘连的机制可能是其具有高分子纤维网络结构，在输卵管内膜表面可产生空间阻隔作用，并且能抑制出血和纤维蛋白沉着，减少形成粘连骨架的血块数量，从而较好防止输卵管黏膜粘连和纤维的形成；另外，透明质酸钠有广谱抑菌作用，有更强的抑制瘢痕作用，能局部润滑、止血，减少组织粘连[4,6]。
所以，对输卵管阻塞性不孕症患者，FTR通过机械作用使输卵管再通，而透明质酸钠则通过抗炎、抑制瘢痕形成、润滑和止血等作用提高输卵管再通率及宫内受孕率。
图1 女性，28岁，子宫输卵管造影显示右侧输卵管间质部阻塞。图1b经J形导丝引入5.5F治疗导管，将导管口置于右侧输卵管开口处，3F微导管及铂金导丝沿5.5F导管进入右侧输卵管内，钝性分离右侧输卵管，再次造影显示右侧输卵管通畅。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.052
R816.91
A
1671-0800(2014)11-1418-02
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