孙建军，许楠健，舒帆，杨凯，李跃红，杨荣，张浩，陈卫
改良经腰椎椎间孔椎体间融合术治疗老年退变性腰椎滑脱症效果观察
孙建军，许楠健，舒帆，杨凯，李跃红，杨荣，张浩，陈卫
目的探讨改良经腰椎椎间孔椎体间融合术（TLIF）治疗老年退变性腰椎滑脱症的可行性及其临床疗效。方法采用改良TLIF治疗18例老年退变性腰椎滑脱症患者，评估手术前后视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、日本骨科学会（JOA）评分、融合节段椎间隙高度、腰椎前凸度（Cobb角）和椎体滑脱程度等。结果平均手术时间（166.61±10.47）min、术中平均失血量（336.11±65.99）ml；术后3个月及1年融合节段椎间隙高度较术前有明显提高，但手术前后Cobb角无明显变化；术后3个月腰椎滑脱完全复位10例，余8例患者术后腰椎滑脱得到不同程度复位；根据JOA评估标准，优10例、良6例、可2例。结论改良TILF治疗老年退变性腰椎滑脱症安全有效。
腰椎滑脱症；退变性疾病；脊柱融合术；
退变性腰椎滑脱症易导致腰椎管狭窄，从而引起严重的间歇性跛行和/或下肢放射痛等症状，常需手术治疗。目前，临床上常用的手术方式包括腰椎后路椎间植骨融合（PLIF）[1]和经椎间孔腰椎椎间植骨融合术（TLIF）[2]。但PLIF术中脊柱后方结构破坏较多，且易导致硬膜囊撕裂及下位神经根损伤；而传统TLIF也存在术中易干扰上位神经根，无法对中央管进行有效减压等缺点。2010年3月至2014年3月宁波市第九医院采用改良TLIF治疗18例老年退变性腰椎滑脱症患者，观察其疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者18例，男6例，女12例；年龄55～78岁，平均（61.5±5.49）岁；病程1～10年，平均（6.22±2.44）年。均为单节段病变，其中L3滑脱2例、L4滑脱9例、L5滑脱7例。Meyerding分级[3]：I度14例、II度4例。均有慢性持续性腰部疼痛史，9例伴有一侧下肢放射痛，12例存在间歇性跛行。1.2手术方法患者予全身麻醉，患者腹部悬空，取俯卧位。以融合节段为中心，取后正中切口入路，沿棘突两侧切开深筋膜，将两侧骶棘肌剥离至关节突关节外缘，不暴露横突，保留棘突及椎板上缘等大部分腰椎后部的重要骨性结构及棘突上、棘突间韧带等结构，避免损伤脊神经后支。根据人字嵴的定位方法完成置钉，C臂机透视螺钉位置满意后，切除患侧椎板下2/3及下关节突，暴露上关节突关节面。咬除椎管背侧黄韧带及增生内聚的关节面，暴露硬膜囊外侧缘，充分减压患侧神经根管及中央管，从而达到松解神经根的目的。视临床症状及影像学狭窄情况决定对侧是否进行开窗减压。应用双极电凝对硬膜外间隙彻底止血，逐渐分离、显露硬膜囊及责任神经根。沿硬膜囊向内分离，小心操作避免静脉丛过度损伤引起出血，神经根拉钩尽量置于椎间盘水平，向内侧轻拉硬膜囊及下位神经根，清晰显露并切除滑脱节段的椎间盘组织，用不同规格的刮匙和铰刀尽量切除软骨终板并保留骨性终板。通过椎间撑开器对滑脱节段行撑开复位，将相应椎间隙逐渐撑开至适当高度，并将咬除的椎板及下关节突修整为适合大小的自体骨颗粒植入前方椎间隙。直视下于椎间隙内植入1枚自体骨颗粒填充的OIC椎间融合器（美国Stryker公司生产），C型臂X线机透视确认椎间融合器植入深度及位置。截取适合长度的连接棒，预弯后连接上下椎弓根螺钉，适当加压、锁紧以恢复腰椎正常的生理前凸，再次透视明确椎弓根螺钉位置及椎体间复位情况。冲洗缝合，切口内置负压引流管。
1.3 术后处理术后常规应用头孢呋辛钠1.5 g，2次/d，及静脉镇痛药物，术后当日予甲基泼尼松龙80mg静脉滴注以防止神经水肿的发生，48 h后拔除负压引流，指导患者进行腰背肌功能锻炼，3个月内腰围保护下行走，半年内禁止弯腰及提重物。
1.4 疗效评估指标采用视觉模拟量表（VAS）评分[4]结合日本骨科协会（JOA）评分[5]对患者术前、术后3个月及术后1年的临床效果进行评价，并计算JOA评分改善率：JOA评分改善率=[（术后评分－术前评分）/（29－术前评分）]×100%，改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、≤24%为差。
1.5影像学指标分别于术前、术后3个月及术后1年采用Hurxthal测量法[6]测量手术节段椎间隙高度，记录腰椎前凸度（Cobb角）；观察术后3个月、1年腰椎滑脱复位情况，评估术后1年滑脱程度（上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/下位椎体的水平长度×100%）改善率[7]；采用Brantigan-Steffee影像学融合评估标准[8]评估术后3个月、1年手术节段的融合情况，对于X线片检查存在疑问者，则需进一步行腰椎CT平扫及三维重建来判断椎间融合情况。
2 结果
所有患者切口甲级愈合，术后12～14d拆线，无椎间隙感染，无神经根损伤。平均手术时间（166.61±10.47）min、术中平均失血量（336.11±65.99）ml。术后3个月及1年，患者VAS评分、JOA评分均较术前好转；根据JOA评估标准，优10例、良6例、可2例，平均改善率为72.9%。所有患者术后腰椎Cobb角较术前无明显改善；术后3个月及1年，融合节段椎间隙高度较术前有明显提高，术后3个月，腰椎滑脱完全复位10例（55.6%），余8例患者术后腰椎滑脱得到不同程度复位；术后1年，椎体滑脱程度改善率为83.5%。见表1。
静态和动态的影像学资料显示，术后1年，所有患者均达到影像学融合标准。本组患者均未出现神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎弓根螺钉松动断裂、椎间融合器移位下沉等。术后3 d，1例患者出现患侧下肢酸胀、麻木，对症处理后，症状于术后1个月左右逐渐缓解消失。
3 讨论
3.1 TLIF技术应用进展1997年Harms等[2]首次报道TLIF治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症，随后，TLIF逐渐成为退变性腰椎滑脱症的主要手术方法之一[9-11]。近年来新型微创TLIF技术发展迅速，许多学者[12-13]认为小切口TLIF较开放TLIF在失血量、住院时间、并发症发生率及滑脱复位方面均有明显的优势，而两者在融合率方面，效果相当。然而，微创TLIF技术可有效改善传统TLIF手术入路椎
旁肌剥离范围过大、术中出血量较多等问题，但仍无法解决手术操作区域太靠外侧、无法完成中央椎管减压等问题。
3.2 改良TLIF的优缺点优点：（1）以一侧入路进行手术，保留对侧椎板、小关节等组织，对脊柱后柱的力学结构破坏较少，对上下相邻椎体的稳定性影响较小；（2）保留了后方结构且肌肉剥离范围较小，有利于腰椎滑脱症的复位，并能获得良好的即刻稳定性；（3）降低术中硬脊膜、马尾神经及上位、下位神经根损伤的风险；（4）可同时完成患侧中央椎管、侧隐窝及神经根管的彻底减压。缺点：切除一侧小关节使视野暴露、术中操作相对困难，由于一侧入路无法显露对侧椎间孔、神经根管，可能会影响椎管后方减压效果。
3.3 术中复位关于老年患者腰椎滑脱是否需要完全解剖复位，一直存在着争议。1976年，Nachemson等[14]报道指出，原位融合术治疗腰椎滑脱的疗效是肯定的。另外，有学者[15-16]认为，对于腰椎滑脱程度＜50%且无进展趋势的患者，在解除神经压迫后无需复位，予以原位融合便可获得良好的疗效。然而，近年，许多研究[17-18]认为应予腰椎滑脱患者尽可能复位，因为良好复位不仅能够增加椎间接触面积，增加椎间稳定性，提高融合率；而且有助于恢复腰骶椎生理弧度及力线，维持脊柱正常的生物力学传导，进而降低相邻椎体退变的概率。笔者认为复位时应做到尽量复位但不强求。术中复位前，滑脱椎体应在充分减压、避免过度牵拉神经根和硬膜囊基础上争取最大限度复位，重建腰椎稳定性。本研究采用改良TILF联合术中撑开复位技术使8例患者获得不同程度的复位，其中10例达到完全复位，椎体滑脱程度改善率达83.5%。患者融合节段的椎间高度及节段性椎间前凸均获得不同程度的恢复。
表1 改良TLIF手术前后临床指标
[1]Cloward RB.History of PLIF:forty years of personal experience//Lin PM.Posterior lumbar inerbody fusion[M].Springfield: Charles C Thomas,1982:59-71.
[2]Harms J,Jeseenszky D,Stolze D.True spondylolisthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis//Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery[M].2nd ed.Philadelphia: Lippincott-Raven,1997:1337-1347.
[3]Meyerding HW.Spondylolisthesis[J]. SurgGynecolObstet,1932,54(3):371-377.
[4]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al. The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear[J].Anesth Analg,1999,89(6): 1517-1520.
[5]Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al. JOA back pain evaluation questionnaire (JOABPEQ)/JOA cervical myelopathy evaluation questionnaire(JOACMEQ). The report on the development of revised versions.April 16,2007[J].J Orthop Sci, 2009,14(3):348-365.
[6]Hurxthal LM.Measurement of anterior vertebral compressions and biconcave vertebrae[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med,1968,103(3):635-644.
[7]陈志明,马华松,赵杰,等.椎弓根螺钉提拉复位与椎间隙撑开复位治疗峡部裂型腰椎滑脱症的临床效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(2):89-93.
[8]Brantigan JW,Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion. Two-year clinical resultsinthefirst 26patients.[J].Spine(Phila Pa 1976),1993,18 (14):2106-2107.
[9]Quante M,Kesten H,Richter A,et al. Transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative spondylolisthesis[J].Orthopade,2012,41(2): 153-162.
[10]Ali Y,Najmus-Sakeb,Rahman M,et al. Short-term outcome of transforaminal lumbar interbody fusion for lytic and degenerative spondylolisthesis[J].J Orthop
Surg(Hong Kong),2012,20(3):371-374.
[11]Takahashi T,Hanakita J,Minami M,et al. Clinical outcomes and adverse events following transforaminal interbody fusion for lumbar degenerative spondylolisthesis in elderly patients[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(12):829-835.
[12]Wu RH,Fraser JF,Hrtl R.Minimal access versus open transforaminal lumbar interbodyfusion:meta-analysis of fusion rates[J]. Spine,2010,35(26):2273-2281.
[13]Pan J,Li L,Qian L,et al.Spontaneous slip reduction of low-grade isthmic spondylolisthesis following circumferential release via bilateral minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:technical note and short-term outcome[J].Spine, 2011,36(4):283-289.
[14]Nachemson A,Wiltse LL.Editorial:Spondylolisthesis.[J].Clin Orthop Relat Res, 1976,117:2-3.
[15]Kasliwal MK,Smith JS,Kanter A,et a1. Management of high-grade spondylolisthesis[J].Neurosurg Clin N Am,2013,24 (2):275-291.
[16]Smith WD,Christian G,Serrano S,et a1．A comparison of perioperative charges and outcome between open an dmini-open approaches for anterior lumbar discectomy and fusion.[J]．J Clin Neurosci,2012, 19(5):673-680.
[17]Floman Y,Millgram MA,Ashkenazi E,et al.Instrumented slip reduction and fusion for painful unstable isthmic spondylolisthesis in adults[J].J Spinal Disord Tech, 2008,21(7):477-483.
[18]Goyal N,Wimberley DW,Hyatt A,et al. Radiographic and clinical outcomes after instrumented reduction and transforaminal lumbar interbody fusion of mid and highgrade isthmic spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(5):321-327.
10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.050
R681.5
A
1671-0800(2014)11-1414-03
315000宁波，宁波市第九医院
孙建军，Email：aaron3945 4190@qq.com
