吴燕琴
梗阻性黄疸患者超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术的护理体会
吴燕琴
护理；肿瘤；梗阻性黄疸；经皮经肝胆管穿刺引流术
梗阻性黄疸系胆管狭窄或闭塞导致胆汁排泄障碍而引起，多数原因为恶性肿瘤，包括肝门部胆管癌、胰腺癌和壶腹部癌等。进行性胆红素升高可导致肝功能损害，凝血功能障碍，全身皮肤重度瘙痒，机体免疫系统功能低下，严重降低患者的生活质量和生存预期。超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（UPTBD）可迅速解除胆道梗阻，改善肝功能和患者的生活质量，有效延长患者生存时间，且具有创伤小及无放射线等优势，目前在各肿瘤诊治中心广泛应用[1]。浙江省肿瘤医院腹部外科于2011年1月至2013年12月对32例恶性肿瘤导致梗阻性黄疸患者行UPTBD治疗，同时加强围手术期护理，效果较为满意，现将护理体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组32例患者中男22例，女性10例；年龄38～82岁，平均（58.7±19）岁。术前经超声、CT及MRI等检查确诊为恶性梗阻性黄疸，均已丧失手术机会，其中高位胆管癌8例，胰头癌18例，壶腹部癌4例，胆囊癌2例。临床表现：腹胀、进行性加重黄疸、皮肤瘙痒、尿浓茶色和消瘦等，部分患者后背部疼痛。生化检查：血清总胆红素（298±185）mol/L，直接胆红素（225±98）mol/L，间接胆红素（95±35）mol/L，白蛋白（35.3±7.2）g/L，碱性磷酸酶（228±126）U/L，谷氨酰转肽酶（642±353）g/L。
1.2 手术方法所有病例均在超声引导下完成UPTBD的操作。首先根据超声检测肝内胆管扩张情况选择穿刺靶点和穿刺管型号，定位后局部消毒铺巾；之后予以2%利多卡因局部麻醉，用18 G穿刺针穿刺，达靶点后拔出针芯，见绿色胆汁流出，拔出引导针，置入猪尾导管，接引流袋，经局部缝合后将猪尾巴导管固定于皮肤。
1.3 结果经加强围手术期护理，本组32例患者UPTBD操作均获成功，随访3～12个月；其中8例患者胆红素2周内恢复正常，14例患者胆红素4周内恢复正常，皮肤瘙痒3～7 d明显好转，小便颜色3～5 d后转清，大便颜色仍旧呈陶土色，其余10例患者术后4周时黄疸明显减轻。引流术后，患者肝功能逐步改善，食欲和精神状态明显好转，术后3个月时血清总胆红素（65±34）mol/L。引流术后发生感染性休克2例，胆汁瘘1例，腹腔内出血1例，2例引流管脱落，1例引流管阻塞后重新放置。
2 护理
恶性梗阻性黄疸患者系恶性肿瘤直接侵犯肝内外胆管或形成胆管外压迫，导致胆汁排泄障碍引起。由于起病隐匿，大部分患者因黄疸而就诊时已失去手术根治机会，如果无切实有效的干预措施，其平均生存时间约3个月左右。因此，对于晚期恶性梗阻性黄疸的患者，采用非手术方法行胆管引流减黄治疗对于改善其预后至关重要[2]。随着近年来超声影像技术的发展与进步，UPTBD可迅速解除胆道梗阻，显着改善患者黄疸症状与体征，且具有微创，无射线摄入和相对安全等优势，使得传统的X线或CT引导经皮经肝胆管穿刺引流的方法逐渐被摒弃[3]。
因长期的病程消耗，恶性梗阻性黄疸患者一般营养情况较差，抵抗力弱，精神状态亦不稳定。即使UPTBD是微创的方法，亦有术后出血感染等风险，因此对于恶性梗阻性黄疸患者，应加强围手术期的护理工作。具体如下。
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理恶性肿瘤导致梗阻性黄疸患者，病程较长，一般情况较差，对疾病的预后往往持悲观态度。尤其是疾病的症状和体征将导致患者沉重的心理压力，表现为焦虑、紧张、恐惧甚至对治疗的抵制。在实施UPTBD操作前，医务人员需与患者及家属建立良好的沟通渠道，详细解释治疗的目的和必要性，重点强调介入治疗安全性、有效性和配合治疗的重要性，以缓解患者紧张情绪，使其对手术充满信心，积极配合手术治疗。
2.1.2 皮肤护理患者行UPTBD治疗前，需清洁穿刺部位的局部皮肤。梗阻性黄疸患者常有皮肤瘙痒，考虑为胆盐沉积引起。指导患者每天温水擦浴1次，同时协助患者修剪指甲，以免抓破皮肤，必要时遵医嘱给予抗组胺药物止痒。
2.2 术后护理
2.2.1 术后一般护理恶性肿瘤导致梗阻性黄疸患者一般病情较重，UPTBD又是有创性操作，故患者回病房后需予以特级护理及心电监护，6 h内禁止下床活动。严密观察患者的生命体征变化、引流管的液体量及性状，并注意患者的腹部变化情况，以便及早发现穿刺导致的并发症。观察患者黄疸消退的体征及临床化验指标的变化，同时指导患者进食低脂易消化食物。
2.2.2 引流管的护理（1）妥善固定引流管。在局部引流管缝线固定的情况下，需应用蝶形胶布粘贴管路固定于皮肤适当位置。因病情需要长期留置引流管，期间应观察有无缝线脱落的情况。对于神志不清的患者，约束带的使用亦有必要。（2）保持引流管通畅。防止引流管阻塞，避免引流管的弯曲及打折。如果胆汁引流量锐减，需严密查看是否存在引流管闭塞或脱落的情况，及时向医生汇报病情并采取相应措施。（3）观察引流液的量和性状。每天定时观察和记录引流液的量和性状，根据引流液量和性状，判断引流管的通畅程度，观察是否存在胆管出血及胆管感染等情况。
2.2.3 出院后指导对于丧失手术机会的患者需长期留置引流管，出院时需向患者本人及家属交代引流管的护理。告知引流管固定最为重要，防止牵拉；如果缝线脱落需来院重新固定。引流袋放置应低于于引流口水平，防止引流液倒流造成逆行感染。发现引流液减少需来院复查以保持引流管通畅，一般每周更换一次引流袋，2～3个月来医院随访并更换引流管1次。
2.3 术后并发症的观察和预防
2.3.1 术后胆管出血UPTBD术后出血包括腹腔内出血和引流管内出血。梗阻性黄疸患者肝功能差，且胆汁不能排泄入肠道，凝血因子产生不足，故均存在凝血功能差，出血倾向。术前需静脉补充维生素K1，术后需心电监护严密观察生命体征变化，观注引流液性状和量，并密切观察腹部体征的变化。本组1例患者发生术后腹腔内出血，予以加强观察及护理，妥善固定引流管并制动，放置腹腔内引流管，同时予以止血保守治疗后出血停止。
2.3.2感染性休克梗阻性黄疸患者经常合并胆管炎，储留在肝内的胆汁常含细菌及内毒素。某些患者UPTBD术后短时间内出现寒战、高热，血压下降，神志改变等感染性休克的表现，此病症危重，病死率较高。导致感染性休克潜在的原因包括：恶性肿瘤患者抵抗力低下；细菌及毒素经穿刺隧道内入血；引流管置入深度不够，部分引流管侧孔尚停留在肝实质内，毒素及细菌直接入血。因此对于术前有胆管炎症状及体征的患者，需高度警惕发生感染性休克的可能。穿刺前需认真评估，监测生命体征尤其是血压及体温有无异常。早期建立顺畅的静脉通路，以便发生感染性休克时及时作出干预。术后予以心电监护，加强护理，严密观察生命体征的变化，以便早期发现感染性休克。本组2例患者术后出现感染性休克，由于前期工作准备妥当，抢救措施到位，患者均于第2天脱离生命危险。
2.3.3 术后胆漏UPTBD术后存在发生胆漏的风险，表现为术后腹痛，腹腔内感染，经腹腔内引流出黄色胆汁而确诊。梗阻性黄疸患者因胆管内压力高，经穿刺置管后，高压的胆汁从引流管与肝实质的缝隙内渗漏至腹腔而引起。本组发生胆漏1例，经UPTBD引流后胆管内压力降低，胆漏、渗漏减少；另经腹腔内穿刺引流渗出胆汁后症状体征消失。
[1]Soares KC,Kamel I,Cosgrove DP,et al. Hilar cholangiocarcinoma:diagnosis, treatment options,and management[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2014,3(1):18-34.
[2]王桂珍,齐少春,刘洪,等.PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会[J].护理实践与研究,2014,8(15):67-68.
[3]杨晓华.PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的观察和护理[J].实用临床医药杂志,2012, 16(18):13-14.
10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.076
R473.73
B
1671-0800(2014)12-1588-03
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