袁海鸿，魏利锋，朱文丹
98例婴幼儿喘息病因分析
袁海鸿，魏利锋，朱文丹
目的 探讨婴幼儿反复喘息的原因。方法 回顾性分析98例反复喘息的婴幼儿的临床资料。结果 98例反复喘息患儿中有42例支气管哮喘；38例感染相关喘息；5例考虑胃食管返流；4例考虑先天性喉喘鸣；5例考虑支气管异物；2例支气管肺发育不良，均系早产儿，曾行机械呼吸治疗；2例支气管软化症；其中有一部分病例去上一级医院回访后确诊。结论 支气管哮喘和感染相关喘息是婴幼儿喘息的常见疾病，临床上碰到婴幼儿反复喘息，诊断时应从常见病入手，但要拓宽思路，还应想到少见病可能。
婴幼儿；喘息；病因分析
喘息是婴幼儿常见的症状，是因为婴幼儿气道的生理解剖免疫有以下特点：小气道平滑肌尚未发育或数量少，容易塌陷；支气管黏液腺分泌功能旺盛，纤毛运动较差，黏液分泌较多，容易形成痰栓导致气道阻塞；免疫功能尚未完善及免疫调节功能未成熟，对呼吸道病毒感染敏感，感染时局部SIgA低下，支气管黏膜过筛屏障障碍，变应原吸收增加；先天的解剖发育异常[1]。婴幼儿的喘息性疾病虽有类似的临床症状和体征，但有不同的病因、病理生理变化和转归，是一种异质性综合征，本文对既往98例反复喘息的病因作了一些回顾性分析。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集浙江省余姚市人民医院2012年1月至2014年6月收治的98例反复喘息婴幼儿，其中男55例，女43例；年龄1月至3岁，其中1～6 月39例，6月至1岁23例，～3岁26例；反复喘息是指喘息次数＞3次，每位患儿入院前均有喘息症状，查体两肺可闻及哮鸣音。
1.2 方法
1.2.1 仔细询问病史和全面体格检查，包括：首次发病年龄；病初有否发热等伴随症状；是否有异物呛咳史，平素有否溢乳、有否喉鸣音；出生时是否早产，当时有否进行机械呼吸；有无湿疹史，有无过敏性鼻炎，家族中有无支气管哮喘患者等。体格检查要特别注意呼吸系统的专科体检，注意呼吸困难性质，注意白天和夜间体征变化，也要关注全身情况，以及应用支气管扩张剂和皮质激素后肺部哮鸣音有否改善等。
1.2.2 辅助检查 每位患儿入院时均予检测血常规+C反应蛋白、嗜酸细胞计数（EOS），过敏原+IgE测定，结核菌素试验（PPD），呼吸道病毒抗体谱，胸片；酌情行免疫球蛋白测定，痰培养，胸部CT检查+气道重建等。
2 结果
98例反复喘息患儿中有42例支气管哮喘；38例感染相关喘息；5例考虑胃食管返流；4例考虑先天性喉喘鸣；5例考虑支气管异物；2例支气管肺发育不良，均系早产儿，曾行机械呼吸治疗；2例支气管软化症；其中有一部分病例去上一级医院回访后确诊。
3 讨论
婴幼儿喘息是一个病因复杂、临床表现相近的临床症候群，临床上应认真细致地寻找原因和评价治疗前后临床症状的变化。诊断宜按适当的程序进行诊察。首先应详细询问病史、仔细查体，并重视患儿的呼吸困难程度及是否缺氧；辅助检查应按照由简至繁、无创到有创的原则，同时要兼顾患儿安全及家属经济能力。通常可以行血常规、EOS、胸片、PPD、呼吸道病毒抗体谱、过敏原+IgE等辅助检查。大都可以通过询问病史和体格检查结合辅助检查后能作出初步诊断[2]，本文98例反复喘息患儿中婴幼儿支气管哮喘仍是主要病因，其中哮喘预测指数在婴幼哮喘诊治中起了非常重要的作用，即一年中喘息发作大于3次，符合1个主要因素（本人有湿疹或父母有哮喘）或有2个次要危险因素（EOS＞4%、非感冒引起的喘息、医生诊断的过敏性鼻炎），表示预测指数阳性[3]。
我国儿童哮喘指南诊治指南中指出，对于哮喘预测指数阳性的孩子，要按哮喘规范化治疗。但是婴幼反复喘息中还有相当一部分是感染诱发喘息，一次喘息发作的病程随着感染控制即缓解。根据2014年全球哮喘防治创议（GINA）指南对于病毒感染后症状（喘息、咳嗽、沉重的呼吸声）小于10 d，1年发作2～3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊断；而症状大于10 d，1年发作大于3次和/或夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且具有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊断[4]。在此症状模式的基础上，根据对抗哮喘治疗的反应，可进一步明确诊断。2014年 GINA方案明确给出了病毒诱发喘息的治疗原则，发作较严重时也需规律控制治疗。除了以上两大类喘息原因，由于婴幼儿年龄的特殊性，在平时临床工作中应特别注意反复喘息的患儿是否有其他病因存在，如常规应用2受体激动剂、肾上腺皮质激素等常规治疗无效后可以进行胸部CT+气道重建检查，可以发现一些先天性气管、支气管肺发育畸形及支气管异物等：支气管异物亦往往表现为反复喘息，有时经过抗炎抗感染治疗后能短暂缓解，但易反复，对反复喘息患儿一定要询问是否有异物呛咳史。因基层医院缺乏小儿喉镜，故对于先天性喉喘鸣只能是临床诊断，后者多由喉软骨发育不良所致，轻症仅于吸奶或哭吵时出现喉喘鸣，严重者于安静时即可闻及吸气性喉鸣，如患儿在哭闹、进食及仰卧位时加重，而俯卧位或被抱起时喉喘鸣可减轻要考虑此诊断[5]，喉喘鸣患儿如并发呼吸道感染喉喘鸣加重往往会误以为重症哮喘；对疑似胃食管返流患儿，可以应用予少吃多餐、稠式喂养、注意体位及短期应用制酸剂后后观察喘息是否缓解，本文中3例症状即缓解，2例患儿上一级医院行24 h食管pH测定后确诊；支气管镜检查是一种创伤性检查，可考虑作为最后一种检查措施，如怀疑环状血管压迫气管、支气管淋巴结结核、气管软化，异物、声门下血管瘤等可考虑建议转诊至上一级专科医院。综上所述，在寻找婴幼儿反复喘息病因时，询问病史和仔细查体对诊断非常重要，先从常见病入手，也不能忘了少见病；不是每一个喘息都是哮喘，避免不必要的医疗资源浪费。
[1]李昌崇.儿童支气管哮喘基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2010:152-153.
[2] 叶乐平,李昌崇,张海邻,等.婴幼儿反复喘息或持续喘息病因谱分析和诊断程序探讨[J].临床儿科杂志,2009,27(5): 449-454.
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[4] 首都儿科研究所附属儿童医院哮喘防治中心,沙莉,刘传合.2014年全球哮喘防治创仪委员会儿童支气管哮喘最新修订指南解读[J].中国医刊,2015,50(7):16-19.
[5] 胡亚美.实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:2549-2550.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.050
R725.6
A
1671-0800(2016)01-0095-02
2015-12-07（本文编辑：姜晓庆）
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