任甜甜，魏鹏，王扬剑，王毳，贾学文，毛宾尧
Brostrom-Gould术结合带线锚钉修复慢性踝关节外侧不稳疗效分析
任甜甜，魏鹏，王扬剑，王毳，贾学文，毛宾尧
目的探讨Brostrom-Gould术结合带线锚钉修复慢性踝关节外侧不稳的疗效。方法12例慢性踝关节不稳患者，均有6个月以上的陈旧性损伤，经过6个月康复训练无改善，反复扭伤，均采用Brostrom-Gould术结合带线锚钉修复。采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝与后足评分系统对患者手术前及术后6个月踝关节功能进行评估，并测量距骨前移距离及距骨倾斜角。结果术后均获得随访，随访时间6～24个月，手术前后AOFAS评分、距骨前移距离及距骨倾斜角差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后复查MRI证实重建韧带恢复良好，随访期间未发现踝关节不稳复发或其他并发症。结论Brostrom-Gould术结合带线锚钉修复慢性踝关节外侧不稳疗效满意。
踝关节；外侧韧带，踝；关节不稳定
踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，常发生于体育运动及日常生活中，其中绝大部分伴有踝关节外侧韧带损伤。对于I～II度踝关节扭伤，许多学者推荐在急性期给予保守治疗，但如果急性期处理不当、休息时间短及反复扭伤可能导致慢性踝关节不稳定、距骨损伤及创伤性关节炎等[1]，对于这类患者，通常需要采用外科手段治疗[2]。近年来，宁波市第一医院采用Brostrom-Gould术结合带线锚钉治疗慢性踝关节外侧不稳定，效果满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2013年5月至2015年12月宁波市第一医院收治的慢性踝关节外侧不稳定患者12例，其中男8例，女4例；年龄21～45岁，中位年龄26.6岁；左侧损伤8例，右侧4例。致伤原因为运动扭伤7例，日常生活扭伤5例。主要症状表现为踝关节反复扭伤、肿胀、疼痛，休息后有部分缓解，运动后加剧。受伤至手术时间为3～18个月，平均6.5个月。
1.2 手术方法均采用蛛网膜下腔阻滞，在外踝前方取弧形切口，切口自外踝前方向远端延伸至腓骨肌腱水平，注意保护腓浅神经的外侧支和腓肠神经。术中首先探查距腓前韧带，如韧带体部变薄，予以中部切断，重叠缝合。如腓骨远端撕脱骨折，骨块与韧带相连，在腓骨前缘重新磨制骨床，打入1枚直径为3.0 mm带线锚钉（美国Arthrex），再缝合距腓前韧带。距腓前韧带缝合时保持踝关节中立轻度背伸位、足轻度外旋位，进行无张力修复。然后在切口前端解剖游离出伸肌下支持带并检查其活动度，向腓骨下段前下方牵拉时张力不能过大。2枚直径为3.0 mm带线锚钉锚入腓骨下端距腓前韧带附着点后缘，锚钉线将伸肌下支持带缝合附着于腓骨下端。术中常规探查跟腓韧带，如发现跟腓韧带断裂，距下关节不稳定，则予直接缝合。术毕，检查确认踝关节运动不受限以及矢状面和冠状面的稳定性。
1.3 术后处理术后患肢背屈中立、轻度外翻位短腿石膏固定，每天活动足趾，并进行股四头肌收缩练习；术后2周开始每日拆除石膏进行踝关节持续被动活动（CPM）和踝关节最大角度练习，同时避免内翻内旋动作；术后3周完全拆除石膏后佩戴硬质护踝至术后6～8周，同时可开始用橡胶管状训练装置进行本体感觉和抗阻力训练，之后拄拐部分负重行走，并增加踝关节主动活动；术后3个月完全负重，6～8个月可开始参加剧烈运动。
1.4 观察指标采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝与后足评分系统对患者手术前及术后6个月踝关节功能进行评估，并测量距骨前移距离及距骨倾斜角。
1.5 统计方法数据采用SPSS17.0软件分析数据，计量数据以均数±标准差表示，行检验。＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者术后均获得随访，随访时间6～24个月，平均12个月。手术前后AOFAS评分、距骨前移距离及距骨倾斜角差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。术后复查MRI证实重建韧带恢复良好，随访期间未发现踝关节不稳复发或其他并发症。
3 讨论
踝关节外侧韧带复合体有3条韧带组成[3]：距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带，其中距腓前韧带为一扁平韧带，与踝关节前外侧关节囊融合在一起，横跨踝关节的前外侧，起于腓骨远端前方，止于距骨体部关节面前方。跟腓韧带起于外踝远端的前缘，略低于距腓前韧带的起点，向内、向后、向前走行止于跟骨附着处。距腓后韧带起于外踝的内表面，以水平方式向内延伸，止于距骨的内后方。生物力学研究表明[4]，距腓前韧带的最大失效载荷低于跟腓韧带，跟腓韧带的最大失效载荷是距腓前韧带的2～3.5倍。在跖屈内翻相同的损失机制下，由于距腓前韧带最大失效载荷较低，其发生断裂的概率要高于跟腓韧带。
急性踝关节扭伤造成的距腓前韧带损伤，常规经保守治疗以及后期的功能康复训练，80%的患者可以痊愈。一般认为，经4～6个月的保守治疗及康复锻炼，患者仍有症状则需手术治疗[5]。慢性踝关节外侧不稳定即指急性损伤6个月以后的患者，患者有反复扭伤史，不能长时间行走，踝关节周围疼痛、肿胀，打软腿，对踝关节有不信任感，不愿意走不平整的路。Herte等将踝关节不稳定分为机械性不稳定和功能性不稳定[6]，功能性不稳定即主观打软腿，是由于本体感受器损伤；机械性不稳定即踝关节周围韧带损伤后的关节不稳定。
表1 手术前后距骨前移距离、距骨倾斜角及AOFAS评分比较
当踝关节不稳进行保守治疗失败后，术者就需要从众多稳定化的手术中选择合适的术式。据文献报道，几乎所有的术式成功率都超过80%[7]，包括用游离肌腱、替代物重建和二次韧带的修复。慢性踝关节不稳的术式分为解剖和非解剖韧带修复术。Brostrom是最常见的解剖修复术，其他方法都是在此基础上的改良[8]。Brostrom-Gould术是最常见的改良术，它将伸肌支持带外侧部分缝合之腓骨末端来加强距腓前韧带。由于慢性踝关节不稳定患者具有多次扭伤病史，单纯重叠缝合不足以恢复原有的强度，所以行下伸肌支持带移位加强至关重要。由于下伸肌支持带腓骨缝合不是等长重建，在反复的踝关节活动负荷下有发生缝线或缝合点撕裂的可能，而带线锚钉在肩袖修补的成功应用，具有较强的骨愈合能力和较高的循环负荷的特点。所以笔者考虑行带线锚钉行下伸肌支持带的移位加强固定，目的在于提高固定强度。带线锚钉是一种连接、固定软组织和骨组织的新技术，其采用高低双重螺纹的设计，可起到双重挤压的作用，抗拔能力达普通缝线的2倍，明显增强了固定能力[9]。且高强度锚钉缝合线能有效收紧外侧副韧带，编织缝合后在原位中予以固定，对解剖的对合关系起恢复性作用，受损的韧带也能获取更强的支撑力，有利于踝关节的生物力学恢复正常状态，对踝关节的康复训练也起促进作用[10]。
生物力学研究数据也支持韧带解剖重建和加强，因为它们比肌腱修复术更接近正常生理韧带[11]。Baumhavuer等研究表明外侧韧带的修复和加强的手术成功率为85%～95%，而相关神经损伤风险降低。这种方法通过加强自身组织来增强稳定性，保护了距下关节和踝关节活动度，避免了移植肌腱切取的并发症，并且更快的恢复关节功能。同时，要注意到慢性踝关节不稳对于距骨软骨面的损伤。研究表明[12]，外侧韧带损伤后，距骨向外侧移位仅仅1 mm时，其与胫骨远端的接触面积就减少了40%，这导致了踝关节创伤性关节炎的形成。常规笔者建议术前进行MRI或踝关节检查，评估距骨软骨面情况，必要时在韧带修复前，进行马赛克植骨或距骨下微骨折技术。首先进行距骨软骨面的修复，然后进行韧带的重建。对于MRI检查阴性患者，如患者出现内踝疼痛，或沿踇长屈肌腱走形压痛的患者，这高度提示外侧副韧带损伤。因为外侧副韧带损伤后，踝关节韧带复合体失平衡，外侧应力增加，一方面踇长屈肌腱代偿性应力增加，另一方面内侧距骨与胫骨关节面发生撞击，从而造成了外侧韧带损伤，内踝压痛明显的体征。对于单纯内侧距骨软骨面损伤患者，也要考虑外侧韧带的稳定性，单纯进行距骨软骨面的修复，而不进行韧带的加强，一个不稳定的踝关节，其距骨软骨面的修复不会有好的效果。
综上所述，Brostrom-Gould术是治疗慢性踝关节外侧不稳定的有效治疗方法，带线锚钉的应用能提高组织修复的强度，合理选择患者、正确的手术操作和系统术后的康复能提高疗效。
[1]毛宾尧.踝关节外侧不稳与韧带损伤[J].中国医刊,2012,47(1):8-11.
[2]孙健,蔡郑东,朱裕昌,等.改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带损伤伴慢性踝关节不稳症疗效分析[J].中国运动医学杂志,2014,33(6):510-513.
[3]Ugurlu M,BozkurtM,Dem irkale I,etal. Anatomy of the lateralcomplex of theankle joint in relation to peroneal tendons, distal fibula and talus:a cadaveric study [J].Eklem HastalikCerrahisi,2010,21(3):153-158.
[4]Waldrop NE,Wijdicks C,Jansson KS,et al.Anatom ic suture anchor versus the Brostr?m technique for anterior talofibular ligamentrepair.A biomechanicalcomparison[J].Am JSports M ed,2012,40 (11):2590-2596.
[5]华英汇,陈世益.慢性踝关节不稳定的外科治疗进展[J].中国医学前沿杂志:电子版,2013,5(3):8-11.
[6]Degroot H,A l-Omari AA,El Ghazaly SA.Outcomesofsuturebutton repairof the distal tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle Int,2011,32(3):250-256.
[7]Molloy AP,A jisA,KaziH.Themodified Brostrom procedure-early resultsusing a new ly described surgical technique[J].Foot Ankle Surg,2014,20(3):224-228.
[8]Cho BK,Kim YM,Kim DS,etal.Outcomes of themodified Brostrom procedureusing sutureanchors forchronic lateralankle instability-a prospective,randomized comparison between single and double suture anchors[J].JFootAnkleSurg,2013,52(1):9-15.
[9]夏永法,沈海良,项杰,等.改良Brostrom手术结合带线锚钉治疗急性距腓前韧带III度损伤[J].中国医师进修杂志,2014, 37(26):67.
[10]周鑫健,黄伟杰,吴林生,等.带线锚钉治疗踝关节三角韧带损伤的疗效分析[J].中国美容医学,2012,21(8):1-10.
[11]Schm idtR,CordierE,Bertsch C,etal.Reconstruction of the lateral ligaments:do theanatom icalprocedures restorephysiologic ankle kinematics[J]?Foot Ankle Int,2004,25(1):31-36.
[12]Valderrabano V,Horisberger M,Russell I,etal.Etiology ofankleosteoarthritis[J]. ClinOrthopRelRes,2009,467(7):1800-1806.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.012
R684
A
1671-0800(2016)10-1287-02
2016-04-07
（本文编辑：钟美春）
宁波市自然基金资助项目（2015A610207）
315010宁波，宁波市第一医院
魏鹏，Email:2484328633@ qq.com
