张均钧，孙杰，高翔

脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）后的最严重、最常见并发症之一，SAH患者1周内CVS的发生率高达30%～70%[1]。CVS可造成迟发性脑缺血和迟发性脑缺血神经损伤，引起患者出现颅内压增高、意识障碍加重等危重症状。研究表明，早期干预CVS可降低脑缺血引起的神经功能障碍[2]。针刺疗法作为传统中医疗法，在多年的研究中发现其对脑血管相关疾病可起到脑保护作用[3-4]。本文就针刺疗法治疗SAH后CVS的临床研究、选穴作一分析，探讨其作用机制，以期为临床针刺治疗SAH后CVS的治疗提供参考依据。

1 针刺选穴

1.1 选穴原则 根据SAH后CVS的临床表现，传统中医学认为其应归属于“真头痛”、“中风”的范畴，以剧烈头痛或意识障碍、肢体偏瘫等为主要表型。中医对SAH后CVS的病因病机分析认为：SAH后CVS多见于老年人，由于肝肾渐虚，虚则血流不畅，虚则痰结生，痰瘀互结，致其脉道不利；由于平素急躁易怒，心肝火旺，阳化风动或督脉气血逆乱，络破血溢而急性发病。血溢脉外，痰瘀蒙蔽清窍，神明错乱；络脉失养，拙急牵引，痉挛迂曲，脑失所养致“脊强而厥”，淤血流窜四肢经络，引起或加重意识障碍或肢体功能障碍。综上认为，其病位在脑，与心、肝、肾密切相关，起病急，虚实夹杂多见，常为风、火、痰、瘀、情志等因素相互影响所致。因此，针刺治疗SAH后CVS的针刺选穴原则主要以醒脑开窍，息风止痉，疏通经络，调和气血，平衡阴阳为主。

1.2 醒脑开窍法 “醒脑开窍疗法”由石学敏院士首创，以醒脑开窍、滋补肝肾，辅以疏通经络[5]。主要取穴有水沟、百会、内关为主，强调针刺手法。水沟穴首次记载于《针灸甲乙经》，为督脉与手、足阳明经的交会穴，可醒神、开清窍，针刺其可刺激面神经及三叉神经分支，激活三叉神经-脑血管系统，进而兴奋脑神经元，改善脑血流量。其刺激以流泪为量化标志[6]。百会穴为三阳五会，为督脉与足三阳经交会，有升阳醒脑，宁心安神之功效。内关穴为心包经络穴，有养心安神、疏通气血作用，现代研究发现针刺内关穴可保护神经细胞和重塑神经功能，改善微循环，改善脑血流量，改善脑组织代谢等[7]。在治疗SAH后CVS的治疗中常加入合谷、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等穴，协同改善脑组织微循环及氧代谢。研究发现，通过针刺百会、水沟、足三里可调节神经元活动，保护神经元进而改善脑出血后脑组织损伤程度[8]。

1.2.1 头针 CVS病位在脑，中医认为，头为诸阳之会，百脉之宗，选取头部的穴位，可通达气血，醒脑开窍，平衡阴阳。其选穴以百会、风池为主。百会穴，其解剖有枕大神经和额神经经过，其深层为大脑皮层，针刺百会穴可通过大脑皮层反射调节自主神经，兴奋相关脑皮层；另一方面通过骨膜效应，改善局部血管痉挛状态进而改善血液循环[9]。另有研究表明，针刺可加强各脑部皮质之间的功能连接[10]。风池穴位于头颈部，刺之疏通气血，通畅脑络，使阳气上达头部，滋养头窍，进而缓解头痛的症状。研究发现针刺风池穴可明显改善大脑血流量[11]和保护神经元[12]，进而改善病损脑组织的血氧供应和减轻脑损伤。

1.2.1 体针 中医认为CVS与心、肝、肾密切相关，故在体针的选穴上，更多的通过辨证取穴，以益肾填髓，宁心安神，调和阴阳为主。主要选穴有内关、肩髃、曲池、阳陵泉、足三里等。肩髃为手阳明大肠经，刺之可治疗上肢及肩部疾患。如《针灸大成》卷六：“主中风手足不随，偏风，风痪，风病，半身不遂...”，其可通利关节，活血止痛。研究发现其配合曲池、手三里、外关、合谷治疗上肢不遂[13]。曲池穴位于肘部，《针灸大成》中云：“曲池...肘中痛，偏风半身不遂，恶风邪气...。”蔡玉颖等[14]研究发现针刺曲池、足三里穴可调节受损的神经和血管。阳陵泉是筋之会穴，《难经·四十五难》云：“筋会阳陵”。阳陵泉是治疗下肢筋病要穴。付彩红等[15]通过针刺阳陵泉穴发现其可通过调节大脑半球感觉运动网络相关脑区的活动，进而增强感觉反馈对运动输出的作用，促进偏瘫患者脑功能重塑。

2 临床机制

2.1 CVS机制 现代研究发现，SAH后患者和动物模型均出现了微血管痉挛[16-17]。其可能的机制如下：（1）NO在SAH发生的24 h后，水平急剧降低，致使毛细血管周围扩血管物质减少；（2）SAH后氧化应激产物损伤内皮细胞、基膜受到破坏、内皮功能紊乱等引起毛细血管壁损伤；（3）毛细血管周围神经受到损伤;（4）离子通道发生改变。综上，CVS是多因素共同参与的结果，其最终结局均引起血管平滑肌异常收缩进而引起的血管痉挛，导致脑部神经和血管损伤，进而影响神经行为功能[18]。

2.2 针刺治疗SAH后的CVS的机制

（1）针刺治疗可改善患者脑血流量，增加脑组织供血供氧。葛建伟等[19]通过针刺SAH后脑痉挛犬的下关穴，发现其大脑中动脉、基底动脉直径明显扩张，且大脑中动脉血流速度加快。其可能通过降低血黏度、血细胞聚集、血小板聚集和黏附进而增加血流量；或者通过促进侧支循环的建立改善脑代谢。（2）针刺治疗可促进神经神经和血管的修复。张国庆等[20]研究发现通过电针百会、水沟、足三里穴可增加大脑缺血区域损伤血管的内皮生长因子 mRNA的表达，进而修复损伤血管。师帅等[21]研究发现针刺头穴，可增进损伤后的脑神经修复和再生。刘慧影等[22]通过针刺改善脑缺血区域神经功能作用，进而保护缺血性脑组织。（3）清除自由基和减轻氧化应激反应。舒兆瑞等[23]采用石学敏院士的醒脑开窍法可显着降低同型半胱氨酸水平和升高超氧化物歧化酶（SOD）活性，进而提高缺血性脑病的血浆自由基水平，修复神经功能缺损。闫明茹等[24]发现“醒脑开窍”针刺法可调节血清和脑组织SOD活性水平，改善氧自由基代谢，进而有效的保护损伤脑组织。（4）调节水通道蛋白（AQP）和基质金属蛋白酶（MMP），减少脑水肿。任清潇等[25]研究发现电针水沟、百会穴，可以提高AQP4蛋白，进而减少脑水肿，促进神经行为功能的恢复。孙晓伟等[26]研究发现针刺可较少缺血侧脑组织 MMP-9表达，降低脑水肿水平。郑仕平等[27]发现针灸可明显降低脑缺血再灌注的脑水含量，较少MMP-9相对表达量，减少脑水肿产生。研究发现AQP和MMP与脑血管通透性、血脑屏障通透性密切相关。

3 总结

针刺治疗SAH后CVS作为新兴疗法，其通过多靶点、多途径、多环节的作用机制，能增加脑部血流量、改善脑代谢、清除自由基和减轻氧化应激反应、降低脑水肿及修复损伤的神经和血管等，具有较好临床效果，但目前仍缺乏更多临床及基础研究。

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