冯冰瑜，叶洪舟，凌寅杰，袁琛，朱焰，闵芳梅

支原体肺炎（MPP）是儿童和青少年时期社区最常见的获得性肺炎之一，然而近年来难治性支原体肺炎（RMPP）的发病率越来越高，其短期内病情发展迅速，处理不当可能危及生命[1]。Toll 样受体（TLRs）在识别病原体、提高炎性因子表达水平和激活免疫防御方面发挥重要作用，TLR2 和TLR4 及其介导的炎性信号通路与MPP的严重程度有关，可能参与了支原体的长期定植[2]。本研究探讨TLRs 在RMPP 临床诊断及预后评估中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省湖州市第一人民医院儿科2019 年12 月至2020年12 月收治的143 例MPP 患儿，根据后期治疗情况分为RMPP组和MPP组。纳入标准：（1）符合MPP、RMPP 诊断标准；（2）6 个月＜年龄≤13 岁；（3）患儿家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）免疫系统原发病；（2）合并其他病原微生物感染；（3）糖尿病；（4）入院前6 个月有激素应用史或免疫调剂应用史；（5）过敏史等。本实验已通过医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 统计患者病历资料，主要包括以下几项：（1）基本资料与实验室指标：年龄、性别、临床症状与体征、血常规、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）及免疫球蛋白等。（2）转归与预后：住院时间、发热时间及肺外并发症发生率。（3）于治疗前、治疗后1 周测定TLR2、TLR4、TLR5、TLR7 及TLR9 水平，所用的试剂盒均购自北京索莱宝科技有限公司。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 软件分析数据。连续型变量先行正态分布和方差齐性检验，符合正态分布，且方差齐的数据采用均数±标准差表示，组间比较行t检验；不符合的采用中位数（四分位数）表示，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用2检验或秩和检验。采用ROC曲线分析各个指标的诊断价值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料与实验室指标比较

两组年龄、性别比、体温、淋巴细胞、白细胞、血小板计数及免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM 差异均无统计学意义（均P＞0.05）；RMPP组中性粒细胞、hs-CRP、PCT 及LDH 水平高于MPP 组（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料与实验室指标比较

2.2 两组TLRs水平比较 两组TLR5、TLR9 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；RMPP组TLR2、TLR4 及TLR7水平均高于MPP组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组外周血TLRs 水平比较 ng/ml

2.3 各指标对RMPP 的诊断价值

PCT、LDH 对RMPP 具有较高的诊断价值（AUC=0.780、0.619，均P ＜0.05）；TLR2、TLR4 及TLR7 对RMPP 也具有较高的诊断价值（AUC=0.741、0.735、0.616，均P ＜0.05）。见封三彩图4。

2.4 两组预后比较 两组住院时间、发热时间长及肺外并发症发生率差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组预后比较

2.5 各指标对RMPP 的预后评估价值将治疗过程中发生肺外并发症的13例作为不良预后，未发生肺外并发症的18 例作为预后良好。PCT 对RMPP 预后不良具有较高的诊断价值（AUC=0.748，P ＜0.05）；TLR2、TLR4 及TLR7对RMPP预后不良也具有较高的诊断价值（AUC=0.880、0.726、0.821，均P ＜TLR4 诱导的炎性反应可能是机体发挥抗支原体作用的关键模式识别受体。

本研究发现RMPP 组中性粒细胞、hs-CRP、PCT及LDH水平高于MPP组，这与国外其他学者的报道结果基本一致[6-7]。中性粒细胞、hs-CRP 及PCT 均反应了机体炎性反应的严重程度，RMPP 组中性粒细胞、hs-CRP、PCT 偏高，可能是由于患者病情更加严重。LDH 水平升高可能与发生了较严重的肺实质损伤、或产生了较严重的肺外并发症有关。在5种TLRs 中，RMPP 组TLR2、TLR4 及TLR7 水平均高于MPP 组，TLR5 和TLR9 的差异不明显，这并不是说TLR5和TLR9 在MPP 中无诊断学价值，因为感染性疾病的标志物可能随着感染时间产生时序性变化。鉴于本研究只发现了TLR2、TLR4 及TLR7 的差异性，故而针对这三者进行深入分析，ROC分析结果显示传统标志物PCT（AUC=0.780）、LDH（AUC=0.619）对RMPP 具有诊断价值，TLR2（AUC=0.741）、TLR4（AUC=0.05）。见封三彩图5。

3 讨论

TLRs 是机体最主要的模式识别受体之一，能诱导IL-8、IL-1 、INF-r等炎性因子合成与分泌，而这些炎性因子对促进下游淋巴细胞和巨噬细胞的激活起促进作用[3]。目前已知的TLRs 亚型有11种，各种亚型或单独作业，或联合作业，以TLRs 激动剂为主要成分的抗流感疫苗、抗病毒疫苗及抗菌疫苗均在研发或改进之中[4]，不难看出TLRs 在抵抗病原体入侵当中发挥的重大作用。支原体感染中也有TLRs的表达与功能变化，目前研究较多的是TLR2 和TLR4。王亚旭等[5]发现小儿MPP 的外周血单核细胞TLR4 表达上调，同时血清炎性因子IL-6、IL-8 和TNF- 的水平也有升高，0.735）及TLR7（AUC=0.616）对RMPP也有诊断价值；且3 种TLRs 的应用价值与传统标志物相仿。另外，考虑到发生严重肺外并发症是衡量RMPP预后的重要指标[8]，本研究对各个标志物预测肺外并发症的价值也进行了分析，发现传统标志物中PCT 对RMPP 预后不良具有较高的诊断价值（AUC=0.748），TLR2（AUC=0.880）、TLR4（AUC=0.726）及TLR7（AUC=0.821）对RMPP 预后不良也具有较高的诊断价值，这结果说明在预后评估方面，TLRs的应用价值可能优于部分传统标志物。

综上所述，本研究证实外周血TLR2、TLR4 及TLR7 对RMPP的发生及不良预后均有一定的预测价值，以上指标的实时监测可能对疾病诊治有所帮助。