叶舟，詹侠，叶庆虎

心血管疾病是我国居民首位死因，占居民疾病死亡构成的40%以上[1]。心力衰竭是心血管疾病终末阶段的临床综合征，主要病因由风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。沙库巴曲缬沙坦（ARNI）治疗慢性心力衰竭的疗效显着，但关于ARNI 在冠心病心力衰竭治疗中作用的数据较少。本研究比较冠心病心力衰竭的患者接受ARNI 与贝那普利（ACEI类）治疗的效果差异，为冠心病心力衰竭临床用药方案、时机的选择提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月至2019 年6 月在浙江省临安区第一人民医院心内科住院的冠心病合并心力衰竭患者60 例，根据患者意愿分为对照组和观察组，各30 例。对照组男20 例，女10例；平均年龄（70.4±8.4）岁；合并高血压22 例，糖尿病11 例，同时合并高血压、糖尿病7 例。观察组男18 例，女12 例；平均年龄（71.0±8.2）岁；合并高血压18 例，合并糖尿病8 例，同时合并高血压、糖尿病4 例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。本研究获得本院伦理委员会审核通过且患者均签署同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：经冠脉造影检查证实冠状动脉粥样硬化狭窄程度≥50%，符合心力衰竭诊断标准[2]。排除标准：（1）静息状态血压＜90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）高钾血症；（3）既往有血管性水肿病史；（4）严重肝功能异常，肾功能异常；（5）合并血液系统疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、急性感染性疾病及精神疾病等；（6）妊娠期妇女及儿童。

1.3 治疗方法 两组均给予利尿剂、洋地黄类药物、受体阻滞剂及血管扩张剂等常规药物治疗。对照组予贝那普利片，5 ～10 mg/次，1 次/d。观察组给予沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg/次，2 次/d，患者耐受后逐渐过度至最大耐受剂量100 ～200 mg/次，2 次/d，维持治疗。观察组患者如已规律使用ACEI类药物，在使用沙库巴曲缬沙坦钠片前停用ACEI 类药物36 h。两组患者均治疗2 个月，并根据心率、血压水平调整用药剂量。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗2 个月后检测两组肾功能、血钾、NT-proBNP及6 min 步行试验情况。评估两组用药期间不良反应（低血压、干咳、血管性水肿、高钾血症）、院内死亡、随访2 个月内主要心血管事件（MACE）的发生情况。疗效判定标准：（1）有效，治疗后患者心功能分级较治疗前好转，双肺湿啰音、双下肢水肿、NT-proBNP较治疗前减好转；（2）无效，治疗后患者心功能分级、双肺湿啰音、双下肢水肿、NT-proBNP与治疗前相比无明显变化，甚至恶化。

1.5 统计方法 采用SPSS21.0 统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标比较 两组均未入选肾功能不全患者，治疗2 个月均未见明显肾功能异常。两组治疗前后血钾水平差异无统计学意义（t=0.574、0.658，均P ＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后血钾水平比较mmol/L

2.2 疗效比较 两种药物治疗均有效，两组有效率差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 心功能指标比较 治疗后，两组NT-proBNP、6 min 步行距离均较治疗前改善（均P ＜0.05），两组间差异亦均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NT-proBNP 水平与6 min 步行运动试验结果比较

2.4 不良反应发生情况比较 两组均无血管性水肿发生，对照组出现低血压3 例，干咳5 例，不良反应发生率为26.67%；观察组出现低血压7 例，干咳1例，不良反应发生率为26.67%；两组不良反应发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组观察2 个月期间均未出现心源性猝死、心力衰竭再住院及恶性心律失常事件。

3 讨论

心力衰竭是由心脏结构或功能异常所导致的一种临床综合征，近30 年来，引起心力衰竭的主要原因已转为冠心病[1]。对冠心病积极治疗可以减少心力衰竭发生和延缓心力衰竭进展。

心力衰竭治疗目标是改善临床症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构进展，降低心力衰竭住院率和病死率。心力衰竭是渐进性心室重构，与神经体液系统调节密切相关。目前临床上常用的抗心力衰竭药物包括利尿剂、醛固酮拮抗剂、受体阻滞剂、正性肌力药物、血管扩张剂及ACEI/血管紧张素受体阻断剂（ARB）等[3]。ACEI 是冠心病与心力衰竭治疗中的基础治疗药物。Yan 等[4]发现贝那普利在心力衰竭治疗中是安全有效的。2014 年ARNI 治疗心力衰竭结果揭示ARNI降低了心力衰竭患者病死率和住院率[5]。并在2016 年、2017 年分别得到欧洲心脏病学会、美国心脏病学会慢性心力衰竭诊治指南的推荐[6-7]。Velazquez 等[8]研究指出ARNI 在急性心力衰竭治疗中取得良好效果。因此，ARNI 在心力衰竭竭治疗领域使用时机的选择出现了早期或心力衰竭明确后使用两种观点。

本研究观察组NT-proBNP 水平明显低于对照组，运动耐量高于对照组（均P ＜0.05），药物不良反应差异无统计学意义（P ＞0.05），两组观察期间均未出现心源性猝死、心力衰竭再住院及恶性心律失常事件。这提示ARNI 治疗效果优于贝那普利组，是否可以把心力衰竭预防治疗提前到原发病治疗阶段有待进一步研究。

本研究设计不足之处是冠心病合并心力衰竭临床干扰因素多，服用药物种类多，剂量变化大，纳入样本量小，观察指标相对少，由于部分技术指标变异较大，未能列为观察，混杂因素多，易产生偏倚。有待扩大样本量，联合其他技术指标进一步观察评估，寻找ARNI 使用更合理时机。