张意珍，马苏亚，谢晓红，杜祖升，方晔

移植肾功能延迟恢复（DGF）是肾移植术后早期主要并发症之一，增加了术后急慢性排斥反应发生率，对人肾长期存活存在明显影响，早期对症治疗对逆转肾功能至关重要[1]。超声造影（CEUS）能够显示移植肾的微小血管，反应微循环血流灌注情况，具备无创、无肾毒性及可重复性好等优点。本研究拟探讨CEUS定量分析移植肾血流灌注特征，为临床早期诊断DGF提供重要的参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年8月宁波市鄞州区第二医院收治的行心脏死亡供体（DCD）肾移植术患者50例，男31例，女19例；年龄16～68岁，平均（44.9±11.3）岁。收集患者的24 h尿量及肌酐等临床资料，选取DGF患者15例作为观察组，纳入标准为：（1）术后早期日尿量＜1 200 ml；（2）术后第1周需要血透或腹透；（3）未行透析治疗，但术后第7天血肌酐值＞400 mol/L；（4）术后1周内连续3d血肌酐下降＜10%。另选取临床诊断肾功能恢复正常（NGF）患者35例作为对照组，排除对超声对比剂过敏和合并严重心、肝、肺及脑等疾病患者。

1.2 仪器与方法 采用迈瑞Resona7S型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号SC6-1和L11-3，频率分别为1.7～5.2及3.0～8.3 MHz。对比剂采用意大利Bracco公司生产的SonoVue，主要成份为六氟化硫微泡。

所有患者均在术后第3天行超声检查，取平卧位，常规超声测量移植肾大小、各级肾动脉收缩期峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）。CEUS分2次进行，第一次采用凸阵探头，选取朝向肾门且能显示吻合口及移植肾最大面积的切面作为观察切面，第二次采用线阵探头，选取移植肾中部且显示面积最大的切面作为观察切面。启动CEUS增强模式，采用双幅对比模式，分别经肘部静脉快速团注1.2及1.6ml对比剂，随即注入5.0ml0.9%氯化钠注射液进行冲管，同时开启计时器，连续录像约2min，存储图像并进行分析。

第一次检查分析移植肾有无血管并发症及整体血流灌注，第二次检查利用图像分析软件建立时间-强度曲线（TIC），获取感兴趣区血流灌注参数：造影剂到达时间（AT）、达峰时间（TTP）、达峰强度（PI）、曲线下面积（），所有曲线的拟合优度＞75%。本研究选取包膜下肾皮质、近髓肾皮质、肾髓质及叶间动脉作为感兴趣区，分别以c1、c2、m、i代表对应参数，与叶间动脉的对比剂灌注时间差分别表示为ATc1-iATc2-iATm-i、TTPc1-i、TTPc2-i及TTPm-i。

1.3 统计方法 数据采用SPSS17.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。通过ROC曲线分析各个参数的灵敏度及特异度。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规超声参数比较 两组移植肾体积、各级肾动脉PSV、叶间动脉和弓形动脉RI差异均无统计学意义（均＞0.05），观察组肾门处及段动脉RI较对照组高（均＜0.05），见表1。

2.2 两组TIC曲线灌注参数比较 与对照组相比，观察组包膜下肾皮质、近髓肾皮质和肾髓质AT、TTPAT及TTP均延长，PI减低，AUC减少（均＜0.05）；叶间动脉仅AT、TTP延长（均＜0.05）。见封四彩图7及表2。

表2 两组TIC曲线灌注参数比较

表3 5种诊断DGF效能指标ROC曲线分析

3 讨论

同种异体肾移植术是终末期肾病患者的最佳治疗手段，DCD作为肾源一定程度缓解了器官紧张的局面，但受者术后出现移植物无功能或DGF的概率明显较活体供肾升高[2]。DGF是早期急性肾损伤的一种表现，提高了移植物发生感染、排斥反应的风险。穿刺活检作为“金标准”，因容易引起出血等并发症且重复性差而不易被患者接受。目前临床上主要依靠血肌酐、尿蛋白等实验室指标及常规超声对肾功能进行粗略评估，其灵敏度和特异度不高。增强CT具有放射污染、肾毒性等原因较少应用于临床；MRI操作复杂、耗时长及不能用于金属植入物患者等原因，亦较少应用于移植肾功能监测。

肾动脉阻力指数检测是评估移植肾功能的重要手段，Elec等[3]报道DGF与RI增高相关。本研究中DGF组肾门处和段动脉RI明显升高，而叶间动脉和弓形动脉RI虽较NGF组高，但差异无统计学意义（＞0.05）。原因可能为皮质区血流流速较慢，皮质边缘区血流较少，彩色多普勒对低速及微小血管的血流显示不敏感，另外容易受测量部位、腹压、血流与声速的夹角、免疫抑制药应用等多种因素影响，不能客观反应移植肾的微循环情况。

目前国内外已有较多报道肯定了CEUS在移植肾急慢性排斥反应的应用价值[4-5]，但对于DGF的研究报道较少。DGF发病机制复杂，术后肾小管缺血-再灌注损伤是主要因素之一，早期多发生于肾小动脉，常规超声难以诊断，CEUS能够清晰显示移植肾的微小血管，动态观察肾脏的血液灌注过程及血流分布情况，不受呼吸、腹压、血流方向等影响，通过定量参数分析能够客观、精确地反应移植肾的真实血供，减少不同医师定7性观察产生的误差。

本研究选取4个部位作为感兴趣区，发现各个感兴趣区均能不同程度地反应移植肾血流灌注差异，尤其肾皮质的参数差异最明显，可能与肾血供分布相关。研究显示，时间参数对诊断DGF的价值较强度参数高，DGF组患者不同感兴趣区对比剂AT和TTP均明显延长，TIC曲线上升缓慢，原因可能为发生DGF时肾单位损伤，肾小动脉内膜炎致血管狭窄或闭塞,微循环阻力增加，对比剂显影延迟，与Araújo等[6]研究结果不同。为减少不同个体间血液循环速度不同及操作者因素导致的时间误差，本研究以叶间动脉为参考区，分别计算包膜下肾皮质、近髓肾皮质和髓质与叶间动脉的对比剂到达时间差和达峰时间差，发现时间差对评估肾功能的价值更高，尤其ATc1-i≥1.65 s为诊断界值时敏感度和特异度高达86.7%和94.3%。由于对比剂微泡代谢速度不同可能导致峰值强度存在本底误差，故本研究采用统一路径注射对比剂，取稳定性和可重复性好的移植肾中段作为检查区域尽量减少误差，另本研究采用超宽带非线性CEUS成像，发射次数少，声场辐照少，能够减少微泡的破坏。研究发现皮质和髓质PI明显减低，AUC减少，而叶间动脉改变不明显，分析原因可能为早期肾功能异常仅表现为远端微小血管改变，故远端小动脉分布区域的血流灌注量减少，这与黄伟俊等[7]研究结果一致。

本研究CEUS分两次进行，首次检查明确有无动静脉狭窄、局部梗塞及肾周血肿，用于判断DGF病因是血管性或非血管性；其次进行定量参数分析，移植肾位置浅表，凸阵探头对细节分辨率不高，而高频探头可以清晰显示皮髓质分界点，精确定位感兴趣区，避免测量位置的交叉重叠，使数据更有说服力。

综上所述，CEUS通过TIC能够定量分析移植肾微循环血流灌注的真实水平，尤其包膜下肾皮质与叶间动脉的对比剂灌注到达时间差，能够早期、客观、精确地反应肾移植术后功能延迟，协助临床尽早干预，促进肾功能恢复。