蔡 敬,陈才华

(重庆市长寿区人民医院神经外科 401220)

1 病例资料

病例1:男,3岁,因左额部头皮下包块3年入院。出生时即发现左额部头皮下包块,其大小随着体位变化而变化,无头昏、头痛等不适症状。否认产伤和局部外伤史。体格检查:左额部中线旁皮下青蓝色包块,大小约3 cm×1 cm,质软,无搏动感、无透光性,低头和屏气用力时包块出现,立位或外加压力时包块消失,局部颅骨未扪及异常。头颅CT示颅骨、颅内无异常。包块彩超示皮下囊性无血流包块。术中见病变借一小的血管通向颅内,术后随访3年无复发。

病例2:男,7岁,因左额部头皮下包块3年入院。3年前发现左额部头皮下包块,其大小可随着体位而改变,无自觉症状。否认局部外伤史。体格检查:左额部中线旁皮下青蓝色包块,大小约5 cm×2 cm,质软,无搏动感,内有两个2 mm质中颗粒状物。局部颅骨扪及2 mm大凹陷。头颅CT示颅骨、颅内无其他异常。包块彩超示皮下软组织内5 cm×2 cm×0.5 cm的异常回声,无血流信号。手术中见病变为2个扩大的囊性含血液的薄壁囊肿,与颅骨有2条沟通血管,颗粒状物为机化的血凝块,术后随访6个月无复发。

2 讨 论

颅骨骨膜窦(Sinus percranii)较为罕见,是发生在颅骨膜上或骨膜下的无肌层静脉血管组成的血管团,该血管团借许多粗细不等的板障静脉、导血管与颅内大静脉窦(主要是上矢状窦,有时也可为横窦)沟通[1]。

颅骨骨膜窦的发病机制有多种观点。目前认为该病的发病机制主要有3种:先天性、外伤性和自发性[2]。但由于本病进展缓慢、隐匿,有些属于先天型的患者在后天偶然发现,故将其归纳分为自发型和外伤型两类。本文报道的2例无明确的外伤史,皆为自发型。自发型比较多见,可由于先天性血管发育异常,颅骨的慢性疾病,静脉瘤病或遗传缺陷所致的导静脉异常增多等的基础上,再因咳嗽、呕吐等动作使静脉破裂等原因形成。日本学者报道了2例外伤性颅骨骨膜窦病例,1例33岁女性,1例儿童,发病前均有明确外伤史,因此认为发病可能与外力挫伤颅骨表面的引流静脉有关[3-4]。

颅骨骨膜窦好发于头部中线,主要是额部和顶部,其次为颞侧,也有发生于鼻根的报道[5]。本病通常为单发。大部分患者无任何症状,或偶有头昏、轻微头痛,常因头部皮下包块就医。当肿物增大时,局部可有膨胀感。一般在头皮上可见一可压缩的软性肿物,无搏动,局部头皮可呈微红色或青蓝色,有时在头皮表面还有小的血管瘤、毛细血管扩张或血管痣,任何能增加颅内压的因素均能使肿物增大,当直立和坐位时,肿物消失;低头和屏气用力压迫双侧颈静脉时肿物又复出现。在病变处可触及颅骨的孔隙或破坏。其诊断一般不困难,头颅X线片、CT及 MRI有相应的改变;三维 CT血管成像[6]和 MRV能清楚地显示出病变的特征。选择性脑血管及局部穿刺造影能够确定诊断,但属有创检查,该有创检查方法目前已很少采用。

对于无症状的小的颅骨骨膜窦,可选择长期随访[7]。但多数患者仍需手术治疗,以切除畸形的血窦及封闭交通静脉为宜。麻醉前应标记出肿块边界,本文第1例患儿肿块较小,全麻后肿块完全消失,局部头皮色泽正常。手术时可适当抬高头位,使肿物既能呈现轮廓,又不致血液过度充盈为宜,以防手术出血过多和空气进入静脉窦,发生气体栓塞的可能。手术在靠近肿物处作瓣状切口,从骨膜下剥离,骨孔用骨蜡封堵。对中小型病例,电灼滋养血管,单纯行骨蜡封堵骨孔,也能取得满意效果[7]。可能的并发症有出血、颅内感染、空气栓塞等。直接穿刺注入血管硬化剂或栓塞剂治疗者易复发,且所注药剂可能进入颅内,有伤害颅内静脉的可能,故应慎重选用。极少部分患者病变部位颅骨破坏,缺损严重或经上述处理后又复发者,应考虑开颅将病变及引流静脉全部切除。作者认为手术主要是封闭交通静脉,对颅骨膜上的血管团不强求全切。首先应封闭交通静脉,再处理血管团,以减少术中出血。本文术中发现血管团和皮下组织粘连紧密,儿童头皮在长期受压下更加菲薄,全切可能导致头皮愈合不良,瘢痕形成,甚至影响美观。本文的2例患儿行封闭交通静脉和切除骨膜侧血管团,随访未见复发。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:913.

[2]Bollar A,Allut AG,Prito A,et al.Sinus pericranni:radiological and etiolopathological considerations[J].J Neurosurg,1992,77(3):469.

[3]Amano T,Inamura T,Morioka T,et al.A case of traumatic sinus pericranii[J].No Shinkei Geka,2002,30(2):217.

[4]Ikeda N,Wakabayashi S.A chase of traumatic sinus pericranii communicating to superior sagittal sinus demonstrated by M RI with Gd-DTPA administration[J].No To Shinkei,2003,55(11):990.

[5]Desai K,Bhayani R,Goel A,et al.Sinus pericranii in the frontal region:a case report[J].Neurol India,2001,49(3):305.

[6]吴劲松,陈爽,毛颖,等.3D-CT/3D-CTA在神经外科领域的应用研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,12(4):221.

[7]顾硕,鲍南,金惠明,等.儿童颅骨骨膜窦[J].中华小儿外科杂志,2003,12(6):502.