陈晓燕,李 啸
(1.第三军医大学新桥医院神经内科,重庆400037;2.重庆市中西结合医院 402316)
颅内结核瘤是一种少见的肺外结核病,随着近年来结核感染率的逐渐上升,颅内结核的发病率亦呈上升趋势[1],对于结核性脑膜炎、结核性脑炎,根据其特征性脑脊液改变,诊断相对容易,对于颅内结核瘤,因临床表现复杂多样,脑脊液改变多不典型,不同病理期其磁共振成像(MRI)表现各异,临床表现缺乏特征性,易于漏诊或误诊,从而延误治疗。本文回顾性分析7例经MRI及临床证实的颅内结核瘤病例资料,旨在通过探讨颅内结核瘤的M RI及其临床表现,进一步提高对该病的认识,以期尽早诊断、尽早治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 第三军医大学新桥医神经内科2004年1月至2008年11月共收治并确诊为颅内结核瘤患者7例,男5例,女2例;年龄18～50岁,平均 38.5岁。(1)有头痛、呕吐等高颅压症状6例;(2)伴有癫痫症状1例;(3)有肢体偏瘫、颅神经损害症状3例;(4)单纯小脑性共济失调症状1例;(5)有发热、盗汗等结核中毒症状1例;(6)脑脊液化验符合结核性脑膜炎改变3例;(7)有颅外结核病灶1例;(8)7例患者发病到就诊时间最短15 d,最长2个月,6例患者在入住新桥医院前均就诊过,其中误诊为颅内转移瘤2例,胶质瘤1例,脑囊虫2例;(9)抗结核治疗有效7例,随访无1例复发,最长随访时间2年半。
1.2 头颅M RI检查 扫描磁共振型号为美国GE Signa Infinity 1.5T Twinspeed;扫描方法为常规矢状位、冠状位、轴位T1WI、T2WI、T1FLAIL序列平扫,T1WI序列增强:常规剂量(0.1 mmol/Kg))钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA),轴位、冠状位扫描。7例患者分别于入院当天、静脉抗痨治疗2个月后做1次MRI,之后每3个月1次,病灶消失后每半年复查1次(7例患者1.5～2年抗痨治疗期间最多做过8次,最少5次,每次均行MRI平扫加增强)。
1.3 其他检查 (1)实验室检查:①结核菌素试验阳性2例;②血结核抗体阳性1例;③血沉增快3例;④肿瘤标志物阳性0例;⑤血液寄生虫酶联免疫吸附试验阳性0例;⑥脑脊液检查,蛋白增高3例、糖降低4例、氯化物降低5例、细胞数增高3例、结核杆菌涂片阳性0例,压力大于或等于200 mm Hg 4例。(2)胸片或肺部CT检查:发现双肺粟粒性结核1例,余6例均阴性。(3)腹部、盆腔超声检查:7例均阴性。
1.4 治疗 7例患者均给予异烟肼(0.9 g/d,最大给予1.0 g/d)静脉滴注,利福平胶囊0.45 g/d、吡嗪酰胺 1.5 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d抗痨,同时给予短期糖皮质激素抗炎治疗,其中2例配合鞘内注射(异烟肼针0.1 g+地塞米松针5 mg每周2次),疗程1.5～2年,其中异烟肼静脉足量使用2个月。每隔3月复查1次MRI,发现病灶消失后给予异烟肼、利福平维持治疗。
2 结 果
7例平扫均发现颅内多发性结节状异常信号和水肿区,并有轻至中度的占位征象。增强后病灶呈环形强化5例,其中3例呈现中心小结节样强化的“环靶征”;1例增强后病灶强化不均一,内见斑点状低信号,周边明显水肿带;1例增强后病灶呈均一强化。病灶分布范围:单纯小脑多发病灶1例;双侧大脑半球4例;一侧半球内孤立性病灶1例;小脑、脑干、双侧大脑半球均同时分布1例。合并脑膜异常强化1例。
本组7例患者中仅1例有中枢神经系统外结核感染活动依据,多以头痛、恶心、呕吐为首发症状。7例患者入住本院前有5例误诊,误诊率71.4%。本组病例中多数患者血沉快、脑脊液生化均有不同程度的改变(白细胞轻度增高,糖、氯化物降低或蛋白质升高),虽缺乏特异性,但结合临床及影像特点对诊断具有一定鉴别意义。7例患者经诊断性抗痨治疗后临床症状均逐渐缓解,1个月后复查MRI均见病灶周边水肿明显消退,病灶稳定或有所缩小。
3 讨 论
颅内结核瘤是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿性炎性病变,多数为慢性和亚急性起病,多继发于躯体其他部位的结核病灶,经血行播散入颅内,以多发病灶多见,亦可单发,本组病例6例为多发,1例单发。病灶可分布于颅内任何区域,一般多分布于脑组织表浅部位,灰白质交界区域[2]。在中国,颅内结核瘤约占颅内占位性病变的 0.65%～14.0%[3]。任何年龄均可发病,有文献报道中国主要见于儿童和青少年[2],本组病例以 30～40岁为主,与国内文献报道不一致,可能与本科主要收治成人病例有关。颅内结核瘤临床表现复杂多样,王国庆和潘瑞华[4]报道以癫痫首发或伴随癫痫症状的较多见,而本组病例资料中则以头痛、呕吐等高颅压表现多见。因结核瘤为结核杆菌感染后的肉芽肿性炎性结节,其病程不同,结节内组织成分不同,其MRI表现各异。根据结节的MRI表现特点,高强等[5]将颅内结核瘤分为4型:(1)肉芽肿型,M RI平扫TlWI呈低信号,T2WI呈高信号,增强后病灶呈均匀强化,周围水肿带较重,占位效应明显,此型极易误诊为肿瘤;(2)干酪样型,T1WI为低或等信号,T2WI为稍高或等信号,增强后呈环状强化,周围有少许水肿;(3)脑膜炎型,见于脑膜同时受累,M RI平扫呈絮状、斑片状或结节状异常信号;(4)弥漫性粟粒型。依病程不同,孟亚丰等[6]则将颅内结核瘤分为未成熟型和成熟型:(1)未成熟型,主要为肉芽肿期,M RI扫描T1WI多呈等或稍低信号,T2WI呈等或稍高信号,病灶多呈均匀结节强化,病灶周围水肿明显,可见明显占位效应;(2)成熟型,主要为干酪样变期,T1WI为低、等或混杂信号,T2WI为高信号,增强后呈环形强化。部分呈典型的“环靶征”:中心区呈高信号,其次为低信号,外层为高信号,最外层为低信号。本组病例头颅MRI平扫均发现颅内多发性结节状异常信号,周围轻至中度水肿,有轻至中度占位效应,增强后病灶多数有环形强化,其中3例呈现中心小结节样强化的“环靶征”。与文献报道一致。由于结核瘤可在颅内不同区域分布,又较少伴有结核性脑膜炎,故临床表现多缺乏特征性,易于漏诊或误诊为胶质瘤、脑脓肿、转移瘤及脑寄生虫病。因此只要M RI发现颅内表现为圆形、明显结节状或环形强化,周围水肿明显的病灶,在通过全面检查不能肯定其他诊断时,均应考虑到颅内结核瘤的可能,早期、足量、足疗程抗痨治疗对患者预后极其重要。
[1]Berk C.Intracranial tuberculoma in an immunocompetent patient[J].Acta Neurochir,2004,146(1):89.
[2]周文辉,沈继平,周进,等.多发脑结核瘤的M RI诊断[J].中国CT和M RI杂志,2005,3(1):18.
[3]王巍,王安生,张敦熔.中枢神经系统结核球[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(7):438.
[4]王国庆,潘瑞华.单纯性颅内结核瘤20例[J].河南实用神经疾病杂志,1998,1(3):17.
[5]高强,徐评议,关春红,等.颅内结核结节的MRI分型与临床研究[J].中国实用神经疾病学杂志,2007,10(1):46.
[6]孟亚丰,李坤成,张念察.颅内结核瘤的M RI诊断[J].中华放射学杂志,1999,33(10):680.
