聂梅兰，陈 刚，吴璇昭
(贵阳医学院附属医院小儿外科，贵阳 550000)
腹股沟斜疝嵌顿是小儿外科最常见的急腹症之一。若诊治不及时会造成绞窄性肠梗阻、肠坏死、睾丸坏死及萎缩等严重并发症。2000～2009年本院共收治经急诊手术治疗的此类患儿106例，均痊愈出院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共106例患儿，男 101例，女5例，男女之比为20∶1;年龄最小者10 d，最大 4岁，其中 2岁以下 86例，占81%;发病时间6～78 h，＞48 h者82例;右侧嵌顿 74例，左侧嵌顿25例，双侧疝(伴右侧嵌顿4例，伴左侧嵌顿3例)7例;99例经手法复位未成功而转为手术治疗，7例因阴囊皮肤红肿明显而直接行手术治疗。
1.2 临床表现 106例中98例有腹股沟区包块反复出现病史，入院时均表现为难复性腹股沟肿物，伴阴囊肿胀101例，呕吐95例，腹胀87例，局部皮肤红肿明显7例，发热5例。
1.3 治疗方法 入院后除7例阴囊皮肤红肿明显而未行手法复位外，余99例均曾行手法复位，但因疝内容物水肿或过大而失败;106例均在麻醉下进行嵌顿疝切开复位、疝囊高位结扎术;疝内容物为小肠97例，其中7例发生肠绞窄性坏死，均另开腹探查并行肠切除、肠吻合术，且均经腹腔再次缝扎内环口;5例嵌顿物为卵巢，无坏死，予以还纳;4例嵌顿物为回盲部者行阑尾切除术;6例患侧睾丸有不同程度的肿胀淤血，其中4例色泽明显发黑，热敷后针刺无血液流出，予切除，另2例色暗红，针刺有血液流出，予保留。
2 结 果
106例中，术后血便2例，切口感染1例，发生肠瘘 1例，不同程度阴囊肿大101例，其中阴囊水肿87例，阴囊血肿14例，经对症支持保守治疗痊愈;术中睾丸切除者术后病理活检提示为坏死睾丸组织，证实术中诊断;术中行阑尾切除者术后病理活检均为阑尾炎。所有病例均痊愈出院。术后85例患者随访6个月至 2年，21例失访，除 2例发生睾丸萎缩外，无医源性隐睾发生，亦无斜疝复发。
3 讨 论
小儿腹股沟斜疝在任何年龄段及任何时间均可能发生嵌顿，尤其多见于婴幼儿，这与婴幼儿特有的生理解剖特点有关。婴幼儿腹股沟管径仅有1.0～1.2 cm，是成人的1/4，而且其走行近于垂直状态，腹压增加时，内、外环几乎重叠，外环又狭小，故易发生嵌顿[1]。小儿嵌顿疝的主要症状为持续性哭闹，腹股沟、阴囊或大阴唇上方可触及疼痛性难复性包块，既往有腹股沟斜疝病史。一般诊断并不困难，但在小婴儿时期临床症状不甚典型，又不能准确提供既往病史，故常不能及时诊断，甚至误诊。作者体会，小儿特别是小婴儿因持续哭闹而就诊时，除详细询问病史外，应仔细进行全身体检，特别要注意检查双侧腹股沟、阴囊处及大阴唇上方有无疼痛性包块的存在，直肠指检配合腹股沟扪诊也很重要。在进行腹部拍片时，必须包括腹股沟、阴囊部。另外，还需与鞘膜积液并感染、急性腹股沟淋巴结炎、Nick′s囊肿、睾丸扭转等鉴别，必要时行局部B超检查。
进入疝囊的腹腔脏器在婴幼儿时最多见的是小肠，进入疝囊的小肠被嵌顿后，血液循环受障碍。小儿疝囊颈和疝环较成人柔软，腹股沟管所受腹肌压力也较弱，而且小儿的血管弹性较好，因此，血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进程较缓慢。成人疝嵌顿4 h，即可发生绞窄坏死[2]。肠坏死是小婴儿嵌顿疝常见的严重并发症，因为婴幼儿嵌顿疝常不能明确发病时间，临床认识往往不足，当有明显消化道症状(如呕吐、便闭等)时，只注意其表现而没有仔细体检，时间的延误极易产生肠坏死及睾丸坏死。婴幼儿嵌顿疝肠坏死率目前报道不一，有高达45%者，本组肠坏死率为7.2%。作者认为与3个方面有关:(1)对本病急诊观念的改变，有人认为小婴儿嵌顿疝一经确诊均应急诊手术，作者持相同观点;(2)专科力量的加强;(3)就诊时间的缩短等。
对于嵌顿疝手术，切开疝囊后，探查内环狭窄处，一般需剪开狭窄环，才能将嵌闭的肠管松解。嵌闭解除后，要防止肠管自行还纳入腹腔，须将肠管轻轻拉出，直至钳闭环在肠管上压痕已暴露于切口外。对肠管生命力的判断，可根据以下3点进行:(1)肠壁的色泽及张力;(2)肠管及肠系膜缘血管有否搏动;(3)肠蠕动是否存在。有怀疑时，用利多卡因作肠系膜封闭或以热盐水纱垫覆盖肠管，20 min后若肠管颜色仍无改善，动脉搏动仍未恢复，则表示已失去生命力，应予以切除[3]。
婴儿嵌顿疝是小儿嵌顿疝中一个较特殊的年龄层，尤其是小于3个月的婴幼儿，其发生嵌顿的频率远高于其他年龄层，应予特别注意和重视，年龄越小，嵌顿疝的发生率越高。李秀珍和张金哲[4]指出，嵌顿疝生后第1个月发病率最高，达7.8%。此外，年龄越小发生嵌顿内容物坏死的概率越高，尤其是新生儿。新生儿嵌顿疝睾丸坏死发生率高于婴幼儿的嵌顿疝，可能与下列因素有关:(1)病理解剖因素，新生儿腹股沟管短且窄小，外环口几乎贴近内环口，缺乏弹性，而且阴囊小，因此，当发生嵌顿时，疝内容物经过窄小的腹股沟管进入较小的阴囊内，很容易产生血运障碍，出现充血水肿，而紧紧压迫精索血管引起睾丸缺血性坏死。(2)新生儿嵌顿疝虽较常见，但临床表现不典型，常无腹股沟可复性包块病史，或者包块较小不易发现等，若缺少全面细致的体检，易致误诊而延误手术时机，本组有2例曾初诊为新生儿肠梗阻，入院后6 h才确诊。(3)新生儿静脉血管比较脆弱，弹性较差，对损伤及缺氧的耐受力差。(4)嵌顿疝内容物压迫使精索血流缓慢，细菌可趁机繁殖，产生毒素，使血管的通透性增加，甚至形成静脉炎或静脉栓塞，进一步影响精索血运。(5)粗暴及反复不正确的复位会直接损伤精索血管和睾丸。由于精索血管长时间受压，可发生睾丸梗死，其发生率为2.3%～15%[5]。本组睾丸坏死均发生在新生儿，发生率为3.8%，术后随访发生睾丸萎缩3例均为新生儿期发生嵌顿行急诊手术者，故对男婴嵌顿疝尤其是新生儿，术中应常规探查患侧睾丸，如有睾丸坏死应予切除，以免因自身免疫引起对侧精原细胞受损。
女孩嵌顿性腹股沟斜疝值得注意，本组5例女婴嵌顿疝病例，术中均证实为卵巢附件组织，无坏死，临床症状轻微，无呕吐或便闭等消化道症状。陈辉等[6]认为，女孩嵌顿性腹股沟斜疝疝内容物多为输卵管、卵巢，患儿无明显消化道症状，易导致就诊时间及诊断的延误，且嵌顿后不易复位，易发生卵巢附件坏死，故主张女婴嵌顿性腹股沟斜疝禁忌手法复位。占小平和李定[7]指出，回盲部嵌顿常伴有阑尾的嵌顿，引起阑尾的充血水肿，虽然松解后阑尾血供可逐渐恢复，但继发阑尾炎的概率增加，建议术中常规行阑尾切除术。本组4例回盲部嵌顿者均行阑尾切除，术后病理活检均示阑尾炎。作者认为发生原因为嵌顿引起了阑尾血液循环障碍及阑尾梗阻而致。
关于婴幼儿嵌顿疝可能存在对侧潜在疝，以及一侧嵌顿疝另一侧为斜疝的治疗，作者认为，在解决急诊嵌顿的同时，对诊断不明确的潜在疝不作探查;如对侧斜疝诊断明确，手术条件允许的话，可酌情考虑对侧疝同时治疗。
综上所述，婴儿嵌顿疝的预后与发病，就诊时间与及时的诊断、处理密切相关，因小婴儿嵌顿疝发病率明显高于儿童，有报道小婴儿组嵌顿疝发病率为24%，明显高于7%～12%儿童组发病率，而且鉴于新生儿腹股沟解剖特点，肠坏死、睾丸缺血坏死萎缩的发病率较高，作者认为对有腹股沟包块一经确诊或不能排除嵌顿疝者，要放宽手术指征，尽快进行手术探查，以减少并发症的发生。
[1]任守宝，李天峰.小儿嵌顿性腹股沟斜疝的急诊处理[J].社区医学杂志，2004，2(4):67.
[2]佘亚熊.小儿外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2006:184
[3]黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1996:644
[4]李秀珍，张金哲.小儿腹股沟斜疝[J].中华小儿外科杂志，1995，16(1):44.
[5]李正，王慧珍，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001:533.
[6]陈辉，陈阳，安妮妮.女孩嵌顿性腹股沟斜疝的治疗体会[J].遵义医学院 学报 ，2000 ，23(3):268.
[7]占小平，李定.小儿回盲部嵌顿于左侧腹股沟斜疝8例报告[J].浙江临床医学，2007，9(10):1407.
