周培华，罗 超，戴勤弼

(重庆市第一人民医院:1.放射科;2.神经外科 400011;3.重庆市肿瘤医院脑外科 400030)

脑恶性胶质瘤是颅内肿瘤中发生率最高的肿瘤，由于其特殊的生物学性质及生长方式，治疗上一直是一大难题。除手术外，放、化疗是其综合治疗中的一个重要组成部分。为了提高临床治愈率，延长患者生存期，2007年2月至 2009年12月作者对78例脑恶性胶质瘤术后经股动脉插管颈内动脉灌注盐酸尼莫司汀(ACNU)化疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 脑胶质瘤患者78例，男40例，女38例，年龄19～58岁，中位年龄35岁;入组标准2006年 1月至2009年5月期间，脑胶质瘤术后未经过化、放疗的患者，病理分级Ⅱ～Ⅳ级。病理类型:星形细胞瘤65例，多型性胶质母细胞瘤13例，病理分级:Ⅱ级25例，Ⅲ级 41例，Ⅳ级12例;全部病例均经首次手术后病理检查确诊;术后残存病灶71例(91.03%)，其余7例术后影像学未见确切残存病灶。

1.2 治疗方法 ACNU(日本三本公司产)每次2.5 mg/kg，于术后10～15 d(平均12 d)行第1次化疗，均采用股动脉插管选择性颈内动脉灌注化疗，用微量泵缓慢灌注ACNU每次2.5 mg/kg+生理盐水100 m L，灌注速度0.9 m L/min，持续灌注时间约2 h。该疗程在患者耐受情况下，一般前2次每周1次，其后间隔2～3周，待周围血象允许情况下，每月1次，3次为1个疗程，共完成4～7次选择性动脉灌注化疗。本组病例平均完成2个疗程动脉灌注化疗。

1.3 疗效及不良反应观察与结果评价标准 化疗结束后第6周复查头颅MRI或CT评价近期疗效，近期疗效按WHO制定的实体肿瘤化疗敏感性评判标准[1]进行疗效评定。完全缓解(CR):肿瘤病灶消失，并持续1个月以上;部分缓解(PR):病灶缩小超过50%，并持续1个月以上;稳定(SD):肿瘤缩小在50%以下，或继续增大在25%以内，并持续1个月以上，恶化(PD):肿瘤继续增大超过25%，或出现新病灶。随访期0.5～3年，平均2.6年，无失访病例。随访复查头颅CT或M RI及各项生命指标等。不良反应以主观症状和客观体征评价为主，按WHO标准分为0～Ⅳ度。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，生存率分析采用Kaplan-M eier法。

2 结 果

2.1 近期疗效 78例脑恶性胶质瘤患者得到0.5～3年观察，近期疗效见表1。其中CR:14例;PR:34例;总有效率(CR+PR)为61.5%。

2.2 随访情况与死亡原因 全部病例均得到随访0.5～3年，≥6个月生存76例(96%)、1年生存73例(93.5%)、2年生存56例(72%)、3年生存 36例(46%)。中位生存期为26个月;32例死亡原因为肿瘤复发进展不治而亡。另5例死亡原因为其心肺疾病。

2.3 不良反应 常见不良反应为恶心、白细胞及血小板下降，其中Ⅰ度10例，Ⅱ度7例经对症及升白处理后迅速恢复，无其他不良反应，无治疗相关死亡、终止及肝、肾功能异常的发生。

表1 78例脑胶质瘤术后化疗后近期疗效[n(%)]

3 讨 论

脑胶质瘤由于其特殊的病理特性以及浸润性生长方式，即便术中做到了肉眼全切，术后复发或残余肿瘤迅速增大几乎仍是必然的[2]。术后系统和正规的综合治疗已经在临床被证实是延缓患者生命及提高患者生存质量的最佳途径，化疗是综合治疗的重要组成部分，抗代谢或阻断核分裂的药物具有良好的抗恶性肿瘤细胞作用[3]。

3.1 药物选择 根据血脑屏障的特性，化疗药物要求脂溶性高，分子量小，能够动脉注射等特点。ACNU易通过血脑屏障，可供动脉注射，对脑胶质瘤疗效较高，其半衰期短，无需酶解作用，对视神经无乙醇相关毒性，是目前理想的脑胶质细胞瘤化疗药物。本组经药敏试验选用新亚硝基脲类药物ACNU，取得了良好效果。

3.2 给药途径 传统胶质瘤化疗仍然是静脉或口服给药途径，其全身不良反应大[4]，而动脉给药途经，药物循环时间短，与血浆蛋白结合的比例低，局部化疗药物浓度高，杀伤肿瘤细胞的细胞毒作用明显提高，且全身反应不大[5]。吴鹏昌等[6]采用经颈总动脉直接穿刺灌注化疗。目前作者采用股动脉穿刺选择性颈内动脉插管，用微量泵缓慢灌注化疗，较直接穿刺颈动脉插管化疗，具有操作简单、安全、易压迫止血等优点。

3.3 与疗效有关的问题 根据脑胶质瘤以浸润性生长方式为主，应在脑功能不受损的前提下，尽可能多地切除肿瘤，甚至扩大切除范围。从理论上讲，肉眼全切后的残余肿瘤需3个月就能生长到原来肿瘤的大小[7]。故手术后的早期化疗，使抗癌药物在术后早期杀灭残余肿瘤，是防止肿瘤短期内复发的关键所在。本组病例中最早的为术后10 d即开始化疗。应根据患者术后病情及全身状况而定，一般最晚应在术后2周内行首次化疗。化疗第1个疗程结束后间隔4～6周行第2个疗程化疗，以缓解毒副反应的发生及药物对骨髓的抑制。肿瘤细胞在遭受第1个疗程打击后，其中活性细胞受重创，而其他静止细胞却受损较轻，经过一段时间后G0期细胞再次进入增殖期[8]，第2个疗程的打击将使该类细胞受创，可达到最佳化疗效果。由此可见化疗的连续性和持久性是保证其疗效的重要条件。本组病例中，达到完全缓解的Ⅱ～Ⅲ级病例绝大多数都坚持了2个疗程以上的化疗，充分证明了这一点。

综上所述，经股动脉穿刺颈内动脉选择性动脉灌注ACNU具有疗效好、不良反应小等优点，结合适形强调放疗、免疫治疗及基因治疗等综合治疗手段，有利于进一步提高疗效。

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[6]吴鹏昌，白凯，杨有文，等.颈动脉灌注尼莫司汀化疗加立体定向适形放疗治疗脑胶质瘤的研究[J].中华神经肿瘤杂志，2008，6(1):45.

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