罗 莉(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)
2007年11月至2009年12月，本科 142例肾结石患者采用经皮肾镜碎石术(percutaneous rephrolithogomy，PCNL)进行治疗，取得较满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组142例患者，男 92例，女50例，年龄 24～71岁，平均34岁。61例右肾结石，75例左肾结石，双肾结石6例，均为鹿角状结石或多发性结石;多囊肾1例，肾盏颈狭窄2例。本组病例中合并糖尿病6例，合并高血压8例，即往体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗史13例，肾切开取石术史4例，PCNL史1例。7例行Ⅱ期PCNL，5例PCNL治疗后接受ESWL。
1.2 方法 140例采用静脉复合麻醉，麻醉诱导期经静脉注射抗生素。先经膀胱镜将输尿管导管插入患者肾盂输尿管交界处以便作逆行肾盂造影。患者改为俯卧位，在C臂X线机下作逆行肾盂造影显示肾盂，选择最佳位点穿刺后，用序列扩张器或气囊扩张器建立经皮肤通道。2例采用硬膜外麻醉，在B超定位下穿刺并建立通道，经输尿管镜以钬激光碎石、取石。
2 结 果
术后发生出血1例，感染4例，损伤2例，尿漏6例，结石残留1例，精神障碍1例。
3 并发症的护理
3.1 出血 出血主要为损伤肾脏节段血管或叶间血管。为减少出血，开始手术时可运用药物立止血。本组患者术后有轻微血尿引出，应注意观察引流液的颜色、量，作好记录，主动向患者说明血尿的原因，劝其不必紧张，一般2～3 d后血尿可消失。如血尿进行性加重，及时通知医生处理。本组1例患者术后出现严重血尿，有血压、脉搏变化，经止血、输血600 m L，出血停止。此外，可让患者多饮水，每天2000 m L以上，防止膀胱内血块形成，堵塞输尿管。
3.2 感染 主要表现为术后体温升高，本组有4例患者术后出现体温升高，此4例患者术中发现为结石伴患侧肾感染性肾积水，其中1例肾铸型结石并糖尿病患者发生感染性休克。术后遵医嘱及时使用抗生素，严密观察体温变化，患者高热时，可给予乙醇擦浴或冰袋降温，及时更换被汗水浸湿的衣服、被单，减轻患者的不适。上述病例经及时抗感染和对症治疗，2～3 d后体温恢复正常。
3.3 损伤
3.3.1 邻近脏器损伤 穿刺处如位于11肋间以上时易损伤胸膜，术后严密观察呼吸情况，听诊双肺呼吸音有无减弱，出现胸痛、呼吸困难，寻找原因，积极处理。本组有2例患者在术中发生胸膜损伤，经及时安置胸腔闭式引流管，引流胸腔积液，3 d后拔除胸腔引流管，患者呼吸平稳。
3.3.2 上尿路穿孔或撕裂 本组无病例发生上尿路穿孔或撕裂。
3.4 尿漏 主要表现为肾造瘘口四周漏尿，局部敷料浸湿，多因肾造瘘管被血块或结石堵塞所致，有时是肾造瘘管脱出。随时观察肾造瘘管引流液的量、性质及造瘘口敷料有无浸湿，如有浸湿应及时更换，并查看造瘘管是否向外移出。患者翻身时，注意保护造瘘管，防止脱落;患者平卧时，可在患侧腰部垫一软枕，避免造瘘管被压迫，造成引流不畅。如遇造瘘管堵塞，可先挤压，无效时，在无菌操作下，用生理盐水低压(1～2 k Pa)、低量(5 m L)冲洗[1]。本组有5例发生肾造瘘管堵塞，1例脱出，经处理好转。
3.5 结石残留 本组有1例患者肾造瘘管不断有小结石排除，X线片发现有结石残留，经肾造瘘管形成的窦道再次经皮肾镜取石，复查平片，结石取干净。
3.6 意识障碍 本组有1例患者手术后出现精神亢奋，躁动不安，自言自语。经查找原因，怀疑与使用镇痛泵有关，停止使用镇痛泵后，患者意识恢复正常。当患者出现意识障碍时，要积极查找原因，注意患者的安全，派专人守护，加床栏，防止坠床;必要时可束缚四肢，避免抓伤或将引流管扯掉。
4 讨 论
肾结石是泌尿系统的常见疾病。解除结石梗阻，恢复、改善肾功能，最大限度减少对机体创伤是肾结石的治疗原则。对于鹿角型肾结石，传统的开放性手术创伤大，失血多，恢复慢，结石难以取尽，且反复开放手术治疗复发结石极为困难。PCNL治疗肾结石具有成功率高、创伤小、安全及并发症少等优点。虽然PCNL还存在一定的并发症，但只要认真做好术前准备，术中认真操作，术后加强病情观察，是可以降低并发症的。
[1]王赟.经皮肾镜气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂肾结石的围手术期护理[J].现代护理杂志，2006，12(6):524.
