张占文,胡 平△,王晓燕,陈志丰,岳殿超,张祥松
(中山大学:1.附属第六医院中山医康健影像检验中心核医学科,广州510610;2.附属第一医院核医学科,广州510080)
肾上腺血运丰富,是恶性肿瘤转移的好发部位之一。由于原发肿瘤组织来源于肾上腺外,因此患者一般没有内分泌方面的临床表现,大部分患者只有在肿瘤较大时才会出现症状,但又易被原发肿瘤的征象掩盖。肾上腺良性肿瘤临床常见,一般诊断并不困难,但对有肾上腺外原发恶性肿瘤病史或表现为少见或不典型征象者容易造成误诊。本文旨在分析肾上腺转移瘤18F-脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影术(FDG PET)/CT的影像特征及其临床价值,以期提高对肾上腺转移瘤的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集中山大学附属第一医院2008年9月至2009年11月经18F-FDG PET/CT检查发现肾上腺占位的50例肾上腺外原发恶性肿瘤患者,其中合并肾上腺转移瘤41例,男29例,女12例;年龄 28～83岁,平均 55.75岁。并发肾上腺良性肿瘤9例,男6例,女 3例,年龄42～71岁,平均62.1岁,其中无功能腺瘤7例,皮质醇腺瘤2例。患者临床、影像学及病理学资料完整,原发肿瘤均经穿刺或手术病理检查证实,43例经手术病理检查证实肾上腺占位性病变,7例经临床随访及影像学资料证实,随访时间6个月以上。
1.2 方法 仪器为荷兰Philips公司GEMINGXL-16型PET/CT,所有患者均禁食6～8 h,经浅静脉推注18F-FDG,注射剂量为5.18 MBq/kg。注射前和注射后30 min各饮2.5%甘露醇300 mL,临近扫描时再饮300 mL以充盈胃肠道。注射后嘱患者安静休息60 min。扫描范围为颅底到股骨中段;扫描参数:电压120 k V,电流140 mA,在同一范围用三维模式采集PET图像,按每床位3 min进行PET扫描6～7个床位,机器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正,进行图像重建及融合。图像分析:由两位有经验的核医学科医师共同读片,对原始及融合图像进行独立及综合分析。选用患者正常肝脏的18F-FDG摄取作为参考[1]。肾上腺转移瘤的PET/CT诊断参考标准:(1)平均标准摄取值(SUV)等于或大于正常肝脏和(或)最大SUV(SUVmax)＞2.5;(2)肿瘤直径大于 5 cm[2];(3)平扫平均CT值大于30 HU[3](除外液化坏死);(4)复查结节明显增大或化疗后结节缩小未超过 20%[1];(5)与前对比PET/CT检查时为新发现病灶(除外其他检查漏诊)。肾上腺良性肿瘤PET/CT诊断标准:(1)平均SUV小于正常肝脏和(或)SUVmax＜2.5;(2)平均CT值小于18 HU[4](除外液化坏死);(3)复查肿块6个月内无明显变化。符合以上一项或以上标准则诊断成立的可能性大。
1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行分析,数据资料以±s表示,两组数据间比较行配对t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
50例患者经病理、影像学随访证实肾上腺转移瘤41例,肾上腺良性肿瘤9例。41例转移瘤中39例经病理检查证实,2例经影像学资料及临床随访证实;9例肾上腺良性肿瘤中4例经病理检查证实,5例经随访证实。转移瘤的诊断准确率为95.1%(39/41),良性肿瘤的准确率为77.8%(7/9)。本组50例患者中,除2例患者皮质醇增高,1例血压波动性增高外,其余患者均无明显的典型内分泌症状。
41例肾上腺转移瘤患者中原发恶性肿瘤肺癌占53.66%(22/41);肝癌占 14.63%(6/41);结肠癌占 9.76%(4/41);胃癌占7.31%(3/41)。41例转移瘤中双侧转移占36.59%(15/41),单左侧转移占53.66%(22/41),单右侧转移占 9.76%(4/41)。肾上腺良性肿瘤7例发生在左侧,占77.78%(7/9),2例发生在右侧。41例肾上腺转移瘤患者中38例18F-FDG摄取高于肝脏,35例明显高于肝脏,1例与肝脏摄取大致相同,2例18F-FDG摄取明显低于肝脏。9例肾上腺良性肿瘤中5例摄取低于肝脏,3例摄取等于肝脏,1例摄取明显高于肝脏。PET/CT诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为97.5%、78%、95.2%、87.5%、94%。肾上腺良性肿瘤CT值为(12.43±0.78)HU,肾上腺转移瘤CT值为(30.95±7.75)HU,差异有统计学意义(P＜0.05),肾上腺良性肿瘤直径为(1.63±0.8)cm,肾上腺转移瘤直径为(2.59±1.48)cm,差异无统计学意义(P=0.064);肾上腺良性肿瘤SUVmax1.7±1.29,肾上腺转移瘤SUVmax7.56±6.59,差异有统计学意义(P=0.012)。肺癌患者肾上腺转移瘤平均SUVmax为8.1,肝癌患者肾上腺转移瘤平均 SUVmax为1.2,结肠癌患者肾上腺转移瘤平均SUVmax为6.8,肝癌与肺癌肾上腺转移SUVmax差异有统计学意义(P＜0.05)。9例肾上腺良性肿瘤中2例为功能性肾上腺腺瘤,7例为无功能性肾上腺腺瘤。41例肾上腺转移瘤中38例合并其它部位多发转移,其中合并肝转移10例,肺转移 15例,脑转移8例,腹膜、腹腔种植转移7例,骨转移9例,多处淋巴结转移 20例,还有合并甲状腺、胰腺等部位转移,3例为单肾上腺转移。9例肾上腺良性肿瘤中7例合并其它部位多发转移,2例原发恶性肿瘤为早期患者只合并肾上腺腺瘤。12例患者因CT或超声检查发现肾上腺占位病变性质不明后进行PET/CT检查,其中2例为利用PET/CT寻找原发肿瘤病灶,5例改变了原有的诊断。大部分患者因为PET/CT检查发现了更多的转移灶而改变了肿瘤的临床分期。
3 讨 论
肾上腺转移瘤常见,Raghunandan等[1]研究发现肾上腺转移瘤的发生率为26.8%。恶性肿瘤患者并发肾上腺良性肿瘤也很常见,良性肿瘤一般是指腺瘤,腺瘤在CT的检出率是5%,在尸检中是8.7%[1]。腺瘤分为功能性肾上腺腺瘤和无功能性肾上腺腺瘤,无功能性肾上腺腺瘤占大多数,无功能性肾上腺腺瘤影像学表现与功能性相同,只是一般无临床症状。超声、CT、MRI等传统影像学检查在肿瘤较小时都易造成漏诊、误诊[5]。
有研究发现,肾上腺良性结节的平均CT值为0 HU;恶性结节平均CT值为29 HU[3]。本组中肾上腺良性肿瘤平均CT值为(12.43±0.78)HU,肾上腺转移瘤平均CT值为(30.95±7.75)HU,差异有统计学意义(P＜0.05)。以平均 CT值为10 HU作为鉴别良、恶性的阈值,PET/CT同机CT诊断肾上腺肿瘤的敏感性较高,但特异性较低,原因可能是PET/CT同机CT的扫描条件与常规CT有所不同,特别是对于小结节来说可能高估了CT值[6-8]。有研究认为对于肿块直径大于5 cm者诊断肾上腺恶性肿瘤的敏感性及特异性均可以达到100%,以此标准本组病例特异性较高,但敏感性较低[2]。本研究中1～3 cm的肾上腺肿瘤的良、恶性存在很大的交叉,这与其发现的早晚相关。直径大于5 cm的肾上腺腺瘤也不罕见,且容易囊变、坏死,并有恶变、转移的倾向,在CT上与肾上腺恶性肿瘤难以鉴别[8]。总的来说大部分肾上腺转移瘤的体积明显大于腺瘤,对于良、恶性的鉴别仍有一定的价值。
Bagheri等[9]认为肾上腺良性结节FDG摄取均明显低于肝脏,恶性结节FDG摄取都高于肝脏。本组2例肾上腺转移瘤FDG摄取明显低于肝脏,其中1例SUVmax为1.8,可能为长时间的放、化疗所致,另1例虽然摄取明显低于肝脏,但因为PET/CT检查前2周增强CT尚未发现病灶而未误诊,其体积较小是造成低摄取的原因。本组中只有1例明显高于肝脏,具体摄取机制尚不清晰。Ur等[10]研究表明以SUVmax3.1作为阈值,敏感性、特异性分别为98.5%、92%。因转移瘤与原发瘤的病理特点类似,不同类型肿瘤的肾上腺转移其 SUVmax不同,以SUVmax3.1和SUVmax2.5作为阈值都只能作为一个参考[11-12]。
本组中单左侧肾上腺转移瘤为53.66%,与文献报道双侧发生多见有一定不同[1],可能与生理上受血流动力学等因素影响有关,也可能是 PET/CT提高了肾上腺转移瘤的检出率[13-14]。肾上腺转移瘤一般体积较大,边缘光滑或毛糙,可呈分叶生长,密度欠均匀,肿瘤较大时可有坏死、囊变,钙化少见,平扫CT值一般为20～40 HU,除液化外很少有负CT值[15-16]。转移瘤大小与肿瘤发现时病情进展程度有关,一般在2 cm以上,3～6个月复查肿瘤体积有较明显变化。本研究中只有2例低于肝脏,FDG的摄取程度与原发肿瘤的病理类型有关,与肿瘤的大小关系不密切,本组中肺癌肾上腺转移的FDG摄取最高,尤其是低分化肿瘤。本组发现6例脑转移患者中5例合并肾上腺转移,对于肾上腺转移瘤造成皮质功能减退与血脑屏障的破坏是否有关值得进一步研究。对于合并腹膜后或腹腔多发转移患者需注意区分与肾上腺的关系,以免与淋巴结转移相混淆。腺瘤一般以左侧发生多见,呈类圆形或类椭圆形,密度均匀,边界清晰,平扫CT值较低,平均多在20 HU以下,肾上腺良性肿瘤一般富含脂质成分,CT负值较多见,短时间复查肿瘤变化不大,功能性肾上腺腺瘤发生在一侧时对侧腺体可以有萎缩表现。本组2例良性肿瘤误诊为转移瘤,病灶体积在1.5 cm左右,CT值在30 HU左右,与肝脏18FFDG的摄取大致相等,这可能与腺瘤内组成成分有关,其内可能合并出血。
肾上腺良、恶性肿瘤在18F-FDG PET/CT上都具有一定的影像学特征,一般通过分析全身情况再结合肾上腺结节或肿块的大小、CT值、代谢特点和SUVmax基本可以对病变作出定性诊断。总之,PET/CT诊断肾上腺转移瘤具有较高的灵敏度及准确性,对病变的良、恶性鉴别及肿瘤分期等具有重要的临床意义。
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