孙荻娜,孙江川,刘 建
(重庆医科大学附属第二医院妇产科 400010)
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是孕妇妊娠中、晚期的特发性疾病,其生化改变以血清胆汁酸水平升高为主,伴有轻度转氨酶异常,部分伴有胆红素水平的升高。对母体而言是良性疾病;对胎儿危害严重,可致胎儿宫内窘迫、突发胎死宫内、早产、新生儿窒息和死产[1-2]。现将本院住院分娩的ICP孕妇伴胆红素水平升高21例围产儿的预后报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年12月本院住院分娩的ICP孕妇伴胆红素水平升高21例为治疗组,平均年龄28.3岁,平均孕周37.4周;ICP孕妇胆红素水平正常56例为对照组,平均年龄27.78岁,平均孕周37.26周。按照参考文献[3]为诊断标准,两组年龄、孕周、胎次及分娩方式等差异无统计学意义。
1.2 方法 比较两组围产儿的结局发生率,包括羊水胎粪污染、胎儿窘迫、早产、新生儿窒息及死胎(或死产)的发生率。
1.3 统计学处理 应用SPSS11.0软件进行统计学分析,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组围产儿预后见表1。
表1 两组围产儿预后比较[n(%)]
3 讨 论
ICP孕妇中,围产儿的不良预后以胎儿宫内窘迫最常见。胎儿宫内窘迫是胎儿在宫内有缺氧征象及危及胎儿健康和生命而引起的一种综合征。表现为胎动、胎心率的改变、胎儿肌张力减弱、呼吸运动减弱或消失、羊水胎粪污染等,其中胎心率的改变和羊水胎粪污染最为常见,是围产儿死亡的主要原因[4]。Roncaglia等[5]研究发现,胎儿的预后与羊水胎粪污染密切相关,羊水胎粪污染的发生率升高可能是胆酸刺激胎儿胃肠道,使结肠蠕动增强,肛门括约肌松弛所致;同时羊水中高浓度的胆汁酸可使胎盘绒毛表面血管痉挛,绒毛静脉血管阻力增加,胎盘血液灌注减少,胎盘的储备功能降低而导致胎儿缺氧。Zecca等[6]研究发现,ICP孕妇生产的新生儿中有28.6%发生呼吸窘迫综合征,其中发生呼吸窘迫综合征的新生儿支气管肺泡灌洗液检测均提示高胆汁酸。ICP孕妇有脂肪吸收障碍,多为不饱和脂肪酸摄入不足,可导致胎、婴儿脑及神经髓鞘发育延迟,引起婴儿猝死[7]。最近有报道指出,当母体血清胆汁酸水平大于40 μ mol/L时,每升高 1 μ mol/L,自发性早产、窒息及羊水胎粪污染的发生率就升高1%～2%[8]。常淑芳等[9]研究显示,母体血清胆红素升高与ICP孕妇新生儿窒息有关。由此可见,ICP孕妇胆汁酸升高与胎儿及新生儿的缺氧窒息密切相关。而Carli等[10]研究发现,在中度缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)的患儿,其死亡、脑瘫及伴有发育迟缓的发生率均增高。因此,在ICP孕妇的新生儿远期预后还有待深入研究。胆红素与脐血红细胞培养可引起红细胞膜三磷腺苷酶(adenosine triphosphatase,ATPase)活性降低,细胞的氧化磷酸化抑制,ATP酶生成减少[11],因此,推测ICP时母体高浓度的胆红素可通过胎盘进入胎儿体内,影响胎儿红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性,降低其携氧能力而导致胎儿窘迫。胆红素和胆汁酸对胎儿的不良影响有协同作用[12],因此,伴胆红素水平升高者围产儿不良结局的发生率增高。
Germain等[13]研究发现,子宫肌束以胆汁酸孵育24 h后对缩宫素的敏感性增加;子宫肌细胞以胆汁酸孵育24 h后缩宫素受体的mRNA和蛋白表达增强。Rioseco等[14]研究发现,ICP孕妇的子宫肌对缩宫素的反应性增强,高水平的胆汁酸能促进前列腺素的释放,诱发子宫收缩而导致早产。此外,因ICP导致胎儿宫内窘迫而提前终止妊娠,也是早产的原因之一。
大多数研究认为,母血胆酸和胆红素水平、脐血胆酸水平与胎儿预后呈现明显的正相关。本研究结果提示,ICP孕妇有无胆红素升高与胎儿预后密切相关,其血清胆红素水平能真实地反映和预测其妊娠不良结局的可能性。这可能是由于胆红素增加了胆汁酸与磷脂的比率,从而增加胆汁酸对细胞的毒性作用,使胆汁酸的毒性更大[15]。因此,动态监测其水平可用以评估ICP孕妇围产儿预后。
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