刘瀚霖,汪 晖

(1.湖北省襄樊市第一人民医院骨科 441000;2.武汉大学医学院药理学系 430071)

膝关节盘状半月板是一种解剖变异,由于软骨形态的异常,在膝关节运动时会发生不适且易继发损伤破裂,严重影响患者的运动功能及生活质量。关节镜下行盘状半月板成形术已成为治疗该病的主要方法。现将2004年10月至2008年8月襄樊市第一人民医院骨科收治的38例关节镜下膝关节盘状半月板成形术的近期疗效观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年10月至2008年8月襄樊市第一人民医院骨科收治的38例行膝关节盘状半月板患者,其中男性13例,女性 25例,年龄 13～51岁,平均22.8岁。病程3个月至15年。有不同程度股四头肌萎缩20例,关节疼痛26例,关节弹响15例,关节内交锁11例,关节伸屈受限 12例,跛行8例。所有患者术前均行膝关节X线平片和M RI检查,均为外侧盘状半月板。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 应用直径4 mm的关节镜(美国Striker),不同角度的半月板切割篮钳,捷迈电动刨削刀及高频电灼头。手术在连续硬膜外麻醉下进行,取膝关节前外侧入口进关节镜,常规作膝关节镜检查,依次由髌上囊、内侧沟、内侧间窝、髁间窝、外侧间窝、外侧沟、髌上囊、髌骨关节作镜检。用刨削器刨削髁间窝内增生的滑膜组织,用探针探查半月板,确定盘状半月板损伤的部位、破裂类型及程度。根据盘状软骨的类型、损伤的程度决定成形方式及保留的范围,对没有损伤的盘状软骨修除其内侧游离缘,半月板边缘保留6～8 mm,将半月板残留边缘冠状面修整成楔形,并保持其完整性及稳定性。对有损伤的盘状半月板,进行损伤处切除成形术,即切断后角撕裂处,顺着撕裂缘用钩刀向前体部及前角拉切,用篮钳咬断所余的前角连接处,再用篮钳修整中间游离缘,使其成自然弧度,并适当地保留滑膜缘。术后关节镜下冲洗关节腔,留置负压引流管,加压包扎患肢。

1.2.2 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染,患者取伸膝位,抬高患肢,促进血液回流。第2天开始直腿抬高运动,术后第3天拔除负压引流管,拆除加压绷带,同时关节腔注射玻璃酸钠注射液2 mL,每周1次,连续5周,术后第5～6天可在床上作屈膝运动,术后2周伤口拆线,进行适当的功能锻炼。

1.2.3 疗效评定 依据Ikeuchi膝关节评分标准对膝关节功能进行评价[1]。优:关节无弹响和疼痛,活动不受限;良:关节偶有运动时轻微疼痛,活动不受限;一般:可有运动时有轻、中度疼痛,活动略受限。

2 结 果

术后所有患者均获得随访,随访时间为6～18个月。38例患者无手术后并发症发生。术后3例患者仍有弹响,但不影响关节活动。4例患者运动时轻微疼痛。优28例,良6例,可4例。优良率为86.3%。

3 讨 论

正常半月板的特殊形态具有吸收震荡、润滑关节、保持膝关节稳定、协同膝关节伸屈与旋转活动等功能[1]。而盘状半月板会使膝关节接触区发生变化,半月板的楔形填空作用也不复存在,易造成盘状半月板损伤,出现关节弹响、疼痛、关节伸屈受限等症状。这些症状均可成为首诊症状,体征可见同侧膝关节间隙压痛,伸屈活动时弹响、疼痛,研磨试验(+),麦氏征(++),行MRI检查可见异常形态半月板。关节镜下检查是诊断金标准[2]。早期盘状半月板的治疗采用开放式手术,但从后期的临床观察中发现有很多缺点,如创伤大,容易导致膝内、外翻,骨关节炎等[3]。

关节镜应用于临床之后,由于手术创伤小,痛苦少,且能在确诊的同时施行手术,手术的全过程均可在镜下清楚直视半月板,有利于准确判断切除范围,避免残留破损或盲目切除,使其得到了广泛的应用。以往盘状半月板均采用全切除术,但临床随访时发现,很多患者出现膝关节退行性变,术后膝关节的接触应力将是术前的2～4倍,关节内的应力增大,使关节软骨胶原成分承受的张力增加,最终导致关节软骨的变性、疲劳骨折及骨性关节炎[4]。因此,近年来半月板损伤的治疗原则是能修补的尽量修补,不能修补的行半月板部分切除,尽可能少做全切除,避免后期骨性关节炎的出现[5-6]。本研究认为手术应注意:(1)镜下检查详细;(2)检查过程避免损伤关节软骨滑膜,前后交叉韧带等;(3)咬断的游离半月板组织须彻底清除;(4)注意保留半月板边缘,保留稳定性;(5)术后冲洗彻底;(6)术后引流充分;(7)术后患肢均匀包扎,预防深静脉血柱形成。

关节镜下盘状半月板成形术,保留部分正常半月板组织,对维持膝关节的稳定、正常传导载荷、防止后期关节退变都有着极其重要的意义,也是近期和远期疗效的保证[7-8]。但术中应去除异常活动的碎片,半月板边缘形状应保持渐进性改变。保留半月板关节囊的附着部,尽可能保守地对待切除范围。随着关节镜技术的普及,盘状半月板成形术的开展也必将越来越广泛,尽管这是比较有效的手术方式,但仍需注意适应证的选择[9]。

[1] Ikeuchi H.Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus:technique and long term results[J].Clin Orthop,1982(167):19-28.

[2] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,1999:215-235.

[3] 李存孝,李稔生.半月板全切术远期疗效及其影响因素观察[J].骨与关节损伤杂志,1997,12(2):83-86.

[4] 雍宜民,王亦璁,刘军,等.膝关节盘状软骨半月板成形术32例报告[J].中华外科杂志,1989,27(7):436-438.

[5] 王晓宁,杨柳,文亚明,等.膝关节半月板损伤 M RI表现与关节镜下表现的临床对比研究[J].重庆医学,2006,35(13):1154-1158.

[6] 戴刚,张卫东,王东武,等.关节镜下手术治疗膝半月板损伤478例流行病学调查分析[J].重庆医学,2006,35(13):1168-1170.

[7] 王晓陆,徐斌.膝关节盘状半月板关节镜下成形术疗效观察[J].安徽医科大学学报,2004,39(3):228-230.

[8] 谭洪宇,王玲,许建中.关节镜治疗儿童膝关节盘状半月板[J].医药论坛杂志,2006,27(15):93.

[9] 王飞,陈百成,高石军,等.203例盘状半月板的关节镜治疗和探讨[J].中国矫形外科杂志,2003,11(17):1181-1182.