张立冬，李 辉，唐为民，何如钢，康开林

（1.重庆市开县人民医院泌尿外科 405400；2.重庆市开县人口与计划生育生殖健康中心 405400）

输尿管结石是泌尿系多发病，发病率高，对患者生活影响大。开放手术创伤大。目前，输尿管镜技术发展成熟，为患者减轻了痛苦。本院自2008年9月至2010年10月经输尿管镜下应用钬激光碎石治疗输尿管结石232例取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者232例中男138例，女94例；年龄23～67岁，平均39.5岁；均经静脉肾盂造影（IVP）和B超诊断为输尿管结石。其中上段结石38例，中段结石92例，下段结石102例；结石单发185例，多发47例。结石最大长径约2.3 cm，最大横径约1.1cm。结石合并输尿管息肉78例，曾行体外冲击波碎石术（ESWL）失败96例。B超或IVP均提示患侧肾脏有不同程度积水和肾功能减退。

1.2 方法 选用连续硬膜外麻醉或硬膜外麻醉加腰麻。必要时亦采用局部麻醉。腰麻下输尿管松弛优于硬膜外麻醉。选用合肥科瑞达激光设备有限公司的“钬伴”系列HLM医用钬激光治疗机（65W），Wolf输尿管硬镜（8／9.8Fr）。生理盐水灌注。患者取截石位，将健侧下肢抬高，患侧下肢下垂并充分外展，使骨盆向患侧倾斜。输尿管镜进入膀胱后，沿输尿管间嵴找到输尿管口，插入斑马导丝或输尿管导管，再旋转输尿管镜180°，使其斜面朝向12点，镜尖贴近6点，向上挑起导丝，使输尿管口张开或利用液压冲开输尿管口，同时向管口内缓缓推进镜体，输尿管镜进入管口1～2cm后将镜体旋转180°恢复原位，保持输尿管腔在视野中心，直视下边冲洗边推进镜体［1］。钬激光功率设置5～10.0Hz／1.0～2.0J，依次从结石边缘开始将其击碎成直径3mm以下的碎块。术中发现息肉、狭窄、粘连，用切割汽化术予以处理，合并狭窄者用钬激光将狭窄环切开再行碎石。术后常规留置双J管，2～4周内复查并予以拔除。

2 结 果

一次碎石成功率为91.81%（213／232）。2例进镜困难，1例输尿管下段狭窄，1例输尿管迂曲成角，输尿管镜不能到达结石部位均改为开放手术。另有15例因残余结石移位至肾盂，术后行ESWL。并发输尿管穿孔1例，留置双J管后治愈；术后出血1例，肾盂积血、积水，再次留置双J管引流后治愈；术后3个月输尿管闭锁1例，行开放输尿管吻合术治愈。余均未出现输尿管严重穿孔、断裂及黏膜撕脱等并发症。平均手术时间45min。住院时间3～7d，平均5d。术后1～4周复查腹部平片（KUB）、B超等，结石排净率为95.77%（204／213）。

3 讨 论

输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用手段，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石（尤其是中下段结石）是目前较理想的一种治疗方法［2］。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的新型固态脉冲式高能激光，能通过软光纤传输，钬激光波长2100nm，恰好处于水的吸收峰上，激光能量被结石和组织中的水高效吸收，通过水分子的微爆破而碎石，并对软组织可汽化切割。对泌尿系统各种结石有效，能解决狭窄、息肉、肿瘤等常见疾病。由于受到水的屏蔽，钬激光在组织中的穿透深度小于0.5mm，从而可在组织表面进行精确、安全的切割，不会出现误切、穿孔等并发症，且止血效果佳，术野清晰，安全、可靠。一次碎石成功率高，对任何成分的结石均有效。粉碎后结石颗粒小于2mm，极易排净，减少复发。凝固止血效果好，术野更清晰，并发症少。钬激光是目前腔内碎石最有效的方式，输尿管镜联合钬激光是治疗输尿管结石微创高效的手术，具有安全、创伤小、恢复快的特点。

掌握好输尿管镜操作和钬激光碎石的技巧，才能充分发挥该手术的优势。进镜方法是应用输尿管镜关键技术，成功进镜是碎石的前提，进入输尿管口时，如输尿管口宽大，可试行直接入镜；如输尿管开口较小，则可在4Fr输尿管导管下采用“压、旋、挑、抖”的方法直视下入镜至输尿管［3］。输尿管口狭小者能插入斑马导丝或4Fr输尿管导管是手术成功的关键。手动控制灌注液流速，始终保持视野清晰，循管腔而上。本组2例因前列腺中叶增生突入膀胱和输尿管末端结石、输尿管口水肿不能插入斑马导丝和输尿管导管，而改开放手术。处理结石应在导丝引导下进镜，到达结石处，置入钬激光光纤，光纤直抵结石，采用“蚕食法”从结石边缘开始粉碎，对于较小的结石，要防止上移，可置入旧斑马导丝压住结石再碎石。对较大的结石采用较大功率和“钻孔法”碎石以提高效率，即从结石中间钻洞，然后向四周吞食，分次将结石击碎［4］。结石被息肉包裹者使管腔处于正前方，用钬激光先切割息肉，再碎石；或让结石上移至扩张的输尿管再碎石。随着输尿管镜的广泛应用，输尿管镜诊断和治疗输尿管结石并发息肉完全可以替代开放手术［5］。输尿管上段结石易上移进入肾盂，控制灌注液流量，低频、低能量碎石。结石碎块上移者用鳄嘴取石钳夹入膀胱或拖至中下段输尿管再碎石。控制灌注液的流速和压力，在视野清晰情况下，尽量低压灌注，防止结石上移。上段输尿管结石距离肾脏较近，且结石段以上输尿管扩张，在水流冲击或击打过程中易反流入肾脏［6］。输尿管上段结石或碎石块返回率可高达16.1%［4］。输尿管上段结石上移，需要行ESWL等进一步治疗。本组13例移位至肾盂，成功率为65.78%（25／38），上段结石尽可能粉碎，主要解决梗阻，保护肾功能。所以，此手术最适合中下段结石的治疗。

本组术后输尿管闭锁1例，术中无明显输尿管损伤，术后出血1例，输尿管穿孔1例，说明此术式是安全、创伤小的方法。并发症的发生率与设备、术者技术水平和患者本身条件等因素有关。目前，文献报道并发症的发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率为0.6%～1.0%［4］。常见的并发症有血尿、发热、穿孔、腰腹疼痛、黏膜损伤，严重者为输尿管脱套、断裂等。后期发生输尿管狭窄、闭塞等。输尿管黏膜容易损伤、出血，甚至穿孔，损伤轻微者放置双J管2～4周。输尿管穿孔严重或脱套、断裂者需行开放手术。为防止并发症，操作中注意术前充分润滑镜体；进镜时动作轻柔，避免输尿管黏膜损伤，始终让管腔处于视野中央；退镜时缓慢或轻微旋转镜体下移，防止输尿管脱套或断裂，切勿用暴力。输尿管扭曲者利用镜体旋转移动或随输尿管蠕动、呼吸适时进镜，仍未能通过者利用斑马导丝引导或采用抬高患侧腰部或用手向肾脏方向推压来伸直输尿管协助进镜［7］。术中输尿管弯曲、镜体靠输尿管壁而看不到管腔者将镜体稍后退，变换不同角度观察，找到管腔。视野不清晰者调节灌注液流速；结石碎屑多者应交替灌入和排出灌注液或置入输尿管导管到结石上方引流；镜端有血块者用注射器冲洗或抽吸。

泌尿系结石开放手术痛苦大，近年来，随着输尿管镜碎石术的广泛开展与日益完善，90%以上的结石可采用微创治疗获得成功，且并发症少，基本替代了传统开放手术［8］。输尿管镜是利用现代科技制造的多功能腔内治疗仪，利用钬激光，经输尿管镜下钬激光碎石术，是采用了新的手术途径，利用人体自然的腔道（尿道、膀胱、输尿管），是对传统手术的重大变革，是输尿管结石治疗上的飞跃进展，是现代科学技术的体现。输尿管镜钬激光碎石术创新、实用、可行，明显优于传统手术治疗。患者满意度高，痛苦小，恢复快、手术时间短，减轻了结石患者痛苦。熟练的输尿管镜操作技术、严格掌握适应证才能更好地发挥微创手术疼痛小、安全、快速、有效的特点，减少并发症。

［1］马腾骧.实用泌尿外科手术技巧［M］.天津:天津科学技术出版社，2002:875－885.

［2］邵继春，曾治军，聂明，等.经输尿管镜钬激光术治疗输尿管结石62例［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13（2）:113－115.

［3］李中兴，魏学栋.输尿管镜下钬激光术治疗并发输尿管息肉的输尿管结石疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（2）:276－277.

［4］那彦群.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:246－250.

［5］李洪洲，薛广兴，苑登强，等.输尿管结石并发输尿管息肉58例分析［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（2）:163－165.

［6］卞崔东，廖国强，袁涛，等.输尿管镜下双频脉冲激光碎石术治疗输尿管结石［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22（2）:257－259.

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