童庭辉，王春艳，赖 麒，熊爱兵

（泸州医学院附属医院:1.整形烧伤科；2.麻醉科，四川 泸州 646000）

烧伤在医学界仍是难治性创伤之一。烧伤患者从皮肤丧失大量蛋白质，以体液代谢失衡、蛋白质分解加速为特征。目前清蛋白（albumin，ALB）的监测已成为临床营养支持治疗烧伤患者必不可少的项目［1－2］。前清蛋白（prealbumin，PA）作为营养不良和肝功能不全的指标，比转铁蛋白和ALB具有更高的敏感性。中药四君子汤主治脾胃气虚，对烧伤患者能否起到促进消化功能恢复，改善全身营养状况的作用？本课题进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 伤后8h内入院的烧烫伤面积30%～50%全身性烧伤面积（total body surface area，TBSA），以深Ⅱ度为主，年龄18～55岁的50例患者（糖尿病患者、妊娠及哺乳期妇女、近5年有癌症病史者、有严重合并伤需作其他处理者及严重心肝肾功能障碍者除外），其中男31例，女19例，意识清楚，可经口进食，且伤前饮食规律。

1.2 方法

1.2.1 分组处理 在常规治疗和创面处理的同时，在患者知情同意的前提下，随机数字法分为对照组和治疗组。治疗组每天加服党参、茯苓、白术、甘草、大黄等中药煎剂100mL每天2次，连续10d，对照组加服等量生理盐水，用法同治疗组；分别在服药前及服药后1、4、7、10d动态观察比较各组的消化功能（饮食情况、大便情况及有无腹胀、恶心、呕吐等情况），检测ALB和PA。

1.2.2 指标检测 每次抽取静脉血5mL，分离新鲜血清，应用日立7180全自动生化分析仪，PA使用北京利德曼公司试剂，按试剂说明书采用透射比浊法进行检测。ALB使用北京中生公司试剂，按试剂说明书采用溴甲酚绿法进行检测［3］。

1.2.3 临床疗效判定标准 观察治疗后10d进食量增加、腹泻次数减少及腹胀减轻情况。（1）显效:有食欲，进食量增加到治疗前1倍以上，无腹胀、便秘、腹泻；（2）有效:进食量增加不到1倍，腹胀减轻或轻微腹泻；（3）无效:进食量未见增加，腹胀、便秘未见明显减轻，大便次数未见明显减少或减少1／2以下。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行数据分析，检测数据以表示，使用t检验分析；率的比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组消化功能恢复的临床表现比较 治疗组和对照组分别有16人（64%）和10人（40%）显效，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后消化功能恢复的临床表现比较［n（%）］

2.2 两组血清PA和ALB含量比较 伤后服药前PA和ALB两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），均已经在正常值范围低限。对照组治疗过程中PA和ALB继续明显下降（P＜0.05），至10dPA和ALB分别下降52.95%和20.23%。治疗组服药后4dALB升高且明显高于服药前（P＜0.05），服药后7dPA亦呈现反弹；10d时PA和ALB回到正常范围，且显着高于服药前（P＜0.01）。组间比较，治疗开始后4d治疗组PA和ALB即较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗组与对照组血清PA和ALB含量比较（，mg／L，n＝25）

表2 治疗组与对照组血清PA和ALB含量比较（，mg／L，n＝25）

时间PA对照组 治疗组ALB对照组 治疗组服药前 206.41±6.03 209.36±7.95 35.15±1.30 36.27±2.71服药后1d 172.30±9.07 177.09±7.97 33.47±1.29 33.27±2.484d 145.01±6.31 161.53±6.22 31.32±2.51 38.08±2.397d 129.79±4.75 204.63±7.51 29.02±1.85 40.49±1.6710d 97.11±2.84 253.41±6.07 28.04±1.62 43.31±2.46

3 讨 论

烧伤因强热侵害人体，导致皮肉腐烂。中医认为重者除皮肉损伤外，因火毒炽盛、伤津耗液、损伤阳气，致气阴两伤。或因火毒侵入营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。必须以清热解毒、益气养阴为主。其中脾虚阴伤证的证候显示:脾胃虚弱、阴津耗损；面色萎黄、纳呆食少、腹胀便溏、口干少津、口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。治法为补气健脾，益胃养阴［4］。

中药四君子汤，是人参、白术、茯苓、甘草四味基本中草药为主的古方剂，主治脾胃气虚。临床应用以面白食少、气短乏力、舌淡苔白、脉虚弱为辨证要点。方中人参甘温，益气补中为君；白术健脾燥湿，合人参以益气健脾为臣；茯苓渗湿健脾为佐；炙甘草甘缓和中为使。四味皆为平和之品，温而不燥，补而不峻，故名四君子汤。以利血平制作的大鼠脾虚模型，肠道菌群失调，四君子汤治疗后，菌群失调得到调整。表明调整菌群失调是四君子汤健脾止泻的一个重要环节。四君子汤治疗利血平化脾虚动物模型后，血液流变学各项指标明显改善，表明四君子汤益气健脾之功可体现在促进脾主气血生化功能，使血流畅行，改善血液流动迟缓或淤滞，改善血液流变学，从而改善“脾统血”的功能，达到健脾益气的功效。四君子汤还可改善脾虚时低下的免疫功能［5－6］。

西医认为，严重烧伤后肠道屏障功能障碍在多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生发展中起重要作用。早期应用具有抗炎、调控免疫作用以及可维持细胞结构和功能正常的特殊营养物质，行肠内营养支持治疗是防治烧伤后肠道屏障功能障碍的重要策略。而作者前期的动物实验已经分别从肠道黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障3个方面探讨了四君子汤加味在防治烧伤肠道屏障功能障碍中的作用，表明四君子汤加味可明显降低烫伤大鼠血浆和肠黏膜肿瘤坏死因子（TNF）、一氧化氮（NO）和 MDA含量，维持肠黏膜细胞分泌S－IgA的功能，恢复T细胞数量，减少脏器细菌检出率等，对肠道免疫屏障和生物屏障功能有明显的维护作用［7－11］。能加快肠道内细菌毒素排泄，防止肠道内毒素的吸收，增加肠道血流量，有明显的黏膜保护作用。

ALB不仅是维持血浆胶体渗透压的主要成分，还是作为组织修复的材料而不可缺少。烧伤病情致ALB严重低下时往往需要输注血浆制品来补充，如果通过改善患者的消化吸收功能使体内肝脏生理合成的ALB增多，则不但大大降低医疗费用，还可保护肠道屏障功能，减少MODS的发生，有利于提高烧伤患者整体和后期的治疗效果。一直以来，PA是早期肝功能损伤的指标，营养不良时，造成负氮平衡，血清PA降低。除了作为一种灵敏的营养蛋白质指标，PA在急性炎症、恶性肿瘤、肝硬化或肾炎时其血浓度也会下降。在炎性反应时PA下降迅速，若持续下降提示预后不良［3］。本研究亦观察到，血清PA比ALB下降多而迅速，并且恢复较快，比ALB更为灵敏。研究表明，不同程度烧伤患者血清PA和ALB均低于正常对照组［3］。本研究发现，在常规治疗基础上，服用加味四君子汤4～7d，患者饮食状况明显改善，血清PA和ALB均明显升高，说明全身营养状况较快好转。这有利于患者抵御高能耗造成的负氮平衡，有利于局部创面的修复，值得临床推广应用。

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