陈启雄，苗静琨
(重庆医科大学附属儿童医院新生儿科 400014)
儿科七年制研究生教育培养的是具有深厚的基础理论、扎实的专业知识、有较高临床能力的高层次、高素质的儿科高级医学人才。如何在临床实习阶段加强儿科七年制研究生的临床思维能力、动手能力的培养，是当前儿科医学教育工作中的一个重要问题[1]。临床实习是儿科教学的重要环节，临床教学质量的好坏直接影响到实习学生临床思维的建立。在临床实习带教中，教师要注重调动实习学生的积极性，改变既往以教师为中心的“填鸭式”传统带教模式，尽可能采用互动式教学，从而提高儿科七年制研究生的学习积极性，注重培养其分析、解决临床问题的能力[2]。
典型案例教学法即以典型案例为基础的教学查房，其核心是实习学生在临床教师的指导下,通过对临床典型案例深入思考、分析和充分讨论,教师对实习学生的分析及结论加以点评，并结合典型案例介绍相关医学知识及新进展。教学查房过程中教师要充分调动实习学生的主动性、积极性和参与性,灵活运用相关医学基础理论分析临床实际问题,达到基础理论与临床实践的有机结合，培养实习学生的临床思维能力、分析判断能力和敏锐的观察力，从而提高其处理临床问题的能力[3]。
典型案例教学法已在多学科实践和应用中取得了较好的效果[4-5]，为探索如何更有效地加强儿科七年制研究生的临床思维能力培养，本院在近3年的儿科七年制研究生临床教学实践中采用了此教学方法,并收到良好的教学效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择重庆医科大学2005、2006级七年制研究生为教学查房对象，以传统的临床带教查房方法即主治医师负责、住院医师分管，带领实习医师以问诊、体检、诊断、处理、查房的常规流程进行实习为对照组；之后以同一主治医师按照典型案例教学查房方法进行实习为实验组。
1.2方法
1.2.1选择案例 教师在病房选定教学查房的典型病例后，针对所选病例确定研究生所需要掌握的知识，预先向实习学生提出有针对性的学习要点，让学生提前熟悉相关病例的病史特点、检查结果等，实习学生充分利用重庆医科大学、儿童医院图书馆的期刊、杂志、电子阅览室等资源对学习要点做好教学查房前的准备。
1.2.2实习学生对典型案例进行分组讨论 教学查房时，教师要求学生以小组为单位着重对有关典型案例的各学习要点进行分析讨论，每位学生均提出有关疾病诊断、处理、治疗及相关医学新进展的意见，每个小组推选一位代表阐述本小组的最终意见,其他小组可以补充或者提出质疑，甚至提出辩论，所有参与教学查房的实习学生均需积极发言，展开广泛讨论。
1.2.3教师对实习学生发言进行点评、总结 在实习学生对案例进行充分分析、讨论基础上,带教老师再对典型案例所包含的知识点进行归纳，全面总结概括,便于实习学生理解和掌握，并重点对实习学生的分析讨论做出点评,如分析思路是否正确? 所采用的分析方法是否恰当? 结论是否准确？处理是否规范？使实习学生掌握分析、处理和解决临床疾病的思路和方法[6]。
1.2.4问卷调查 每次典型案例教学查房结束后，向每位参与教学查房的七年制研究生发放问卷调查表，调查项目以“优、良、中、差”4个等级评分，以评定结果为“良”以上的学生人数作为统计指标，对典型案例教学法的认识及看法做出评价，了解典型案例教学法的教学效果，当场回收问卷。
2 结 果
发放调查问卷130份,收回120份,有效问卷回收率为92%，调查内容及评价结果见表1。与传统教学方法、教学效果进行比较,在培养学生主动获取知识的能力、文献检索能力、口头表达交流能力、参与讨论问题的积极性、创新能力、教学中的师生互动、临床思维能力、处理临床患者的信心等方面,典型案例教学法明显优于传统教学法。
表1 典型案例教学效果问卷调查结果(n=120)
3 讨 论
儿科七年制研究生是医学院校儿科系学生中的佼佼者，与五年制学生相比，他们的优势在于医学基础知识较扎实,英语水平较好,学习积极性高，自主学习能力较强，有一定独立分析和解决问题的能力[7]。但对于刚进入病房的七年制研究生而言,他们所掌握的医学知识还完全是抽象的，概念式的，零散的,难以与临床实践中纷繁复杂的实际问题有机结合，往往感到有些茫然。因此，如何将抽象的医学理论知识与真实案例结合，提高儿科七年制研究生的临床实习效率是儿科临床教育的重要任务。此外,儿科临床教学目的不仅仅是单纯传授临床医学知识,如何提高七年制研究生自主获取知识的能力和欲望,培养其发现问题、解决问题,探索和创新能力，全面提高儿科七年制研究生的综合素质,更成为当前七年制研究生教育的重点,这就要求儿科临床教育要不断地更新教育理念,不断改进临床教学方法[8]。
引入典型案例教学法可更好将医学基础理论与实际病例相结合,既丰富教学内容,又能激发实习学生的学习积极性,从而提高了临床教学质量和教学效率[9]。以“新生儿胎粪吸入综合征”为例，“胎粪吸入综合征”是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息胎粪吸入发生肺部病变所引起，为新生儿期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生儿呼吸衰竭的主要原因之一。主要发生在过期产儿及足月儿，偶可发生在早产儿。胎粪本来是在肠道内，黏稠似柏油样，正常情况下胎儿在宫内不容易排出胎粪，那么胎粪污染羊水的机制是什么？羊水胎粪污染的临床意义又是什么？胎儿吸入胎粪后造成多脏器损伤的机制是什么？胎粪吸入综合征患儿呼吸系统、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、消化系统等各系统的表现有哪些？轻型、中型、重型胎粪吸入综合征的特异性胸部X线检查结果有哪些改变？胎粪吸入综合征的一般治疗、辅助治疗、并发症的治疗方案？如何预防羊水胎粪污染及吸入？教学查房前预先向实习学生交代需要掌握的学习要点，每位学生带着问题去思考，利用各种资源对上述学习要点做好充分准备，在小组讨论基础上再进行全体课堂大讨论。每个小组推选代表针对问题阐述小组意见和看法,使实习学生对胎粪吸入综合征有了全面的认识,极大地提高了参与教学查房实习学生的学习兴趣,调动其学习积极性和主动性,使七年制研究生发现问题、分析问题和解决临床问题的能力有所提高。本结果表明，与传统教学方法的教学效果进行比较,在培养学生主动获取知识的能力、文献检索能力、口头表达交流能力、参与讨论问题的积极性、创新能力、提高教学中的师生互动及提高临床思维能力等方面,典型案例教学法明显优于传统教学法。但接受调查的学生一致认为典型案例教学方法花费时间过多。
由于从小就接受“填鸭式”传统教学模式的影响,许多实习学生养成了被动接受、疏于思考的不良习惯[10]。因此,当需要学生单独分析案例,积极参与讨论时,部分学生不愿主动思考、不发言。另外由于受到教学查房时间的限制,实习学生难于畅所欲言地发表各自的观点，造成学生难以从全方位、多角度对典型案例展开深入分析、讨论。因此,能否灵活、合理、适时的在课堂中充分开展师生间的互动式讨论不仅关系到教学效果,同时也是对临床带教老师的考验[11]。
如何有效开展典型案例教学,提高教学查房的效率，本文体会是：(1)教师要精选临床实践中经典的、最具有代表性的案例，设计学习要点要多样化，既要有基础知识,又包含临床实际的多样性、差异性[12]。(2)带教教师要多花时间精力研究病例,认真做好教学查房前的精心准备[13]。教学查房过程中,应结合应用多种教学手段和方法,充分利用多媒体技术,同时结合传统的教学方法，如现场示教、体格检查等，充分激发实习学生的学习兴趣和积极性,使每一位实习学生都积极参与对案例的分析和讨论,培养严谨、科学的临床思维能力,达到典型案例教学查房目的[14]。
典型案例教学法作为一种以典型案例为基础,以教学中的师生互动为手段,以培养学生的全面素质和实践能力为目的的新型教学方法[15]，对儿科七年制研究生临床教学起着积极的推动作用。在儿科七年制研究生临床教学中科学、合理的应用典型案例教学查房能有效地活跃课堂气氛,激发学生学习积极性,有助于提高临床教学质量。
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