姚友春，周 蕾，姚爱香，刘春玲

（湖北省荆门市第一人民医院：1.妇产科；2.新生儿科 448000）

剖宫产作为解决难产的一种手段，近年来随着胎儿监护技术的提高、麻醉技术的完善、手术医师操作技术的提高、抗菌药物应用的进步以及社会多方面因素的影响，剖宫产率不断上升，尤其是39周前择期剖宫产率升高明显 ，随择期剖宫产率的增加，新生儿不良结局的发生率明显升高，新生儿死亡率及需重症监护风险也明显增加［1］。Hansen等［2］研究表明，择期剖宫产与增加新生儿呼吸系统病率有关。回顾性分析本院2009年7月至2010年11月孕周大于或等于37周的择期剖宫产的临床资料，探讨不同孕周择期剖宫产对新生儿不良结局的影响，以寻找择期剖宫产最佳孕周，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年7月至2010年11月本院产科孕周大于或等于37周的择期剖宫产孕妇500例，手术指征包括瘢痕子宫、臀先露、头盆不称、社会因素等。排除妊娠小于37周，妊娠并发症如胎儿宫内窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁郁积症、胎儿宫内生长受限、多胎妊娠，胎膜早破及妊娠合并症等可能影响新生儿结局的病例。

1.2方法

1.2.1准确孕周的确定 孕妇第1次产检根据末次月经及早期超声确定孕周［3］。若月经周期规则，通过末次月经计算孕周并通过早期超声核实孕周，若末次月经不清，或月经周期不规则，以早期超声确定的孕周为准，并建立孕产妇保健手册。

1.2.2分组及观察指标 根据择期剖宫产孕周分37＋0～6孕周组、38＋0～6孕周组、39＋0～6孕周组、40＋0～6孕周组、41＋0～6孕周组、≥42孕周组，各组孕妇年龄、孕产次、社会地位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由专人助产士收集记录不同孕周择期剖宫产母体信息（包括母体年龄、孕产次、婚姻状况、社会地位等）及新生儿出生信息，填写新生儿出生登记表，新生儿不良结局信息由新生儿科提供。记录新生儿出生后7d内不良结局情况如新生儿死亡、新生儿呼吸系统疾病［包括新生儿暂时性呼吸急促（transient tachypnea of the newborn，TTNB）及呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）］、败血症（包括有临床症状的感染疑似病例和有实验室确诊指标的确诊感染病例）、低血糖症（血糖水平低于2.5mmol/L）以及入住新生儿重症监护室（NICU）及住院大于或等于5d等。

1.3统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行统计分析。Logistic回归分析新生儿不良结局相对于孕39周的比值比（odds ratios，OR）及 95% 可 信 区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同孕周择期剖宫产率及新生儿不良结局的发生率53.8%（269/500）的择期剖宫产孕周小于39周，孕周小于39周择期剖宫产新生儿不良结局高于39周以上出生的新生儿，孕37＋0～6周、孕38＋0～6周、孕39＋0～6周、孕40＋0～6周、孕41＋0～6周、≥42周新生儿不良结局发生率分别为18.2%、11.9%、8.3%、8.0%、10.5%及20.0%，择期剖宫产新生儿不良结局风险随孕周增加而降低，但孕周超过41周，新生儿不良结局风险又呈上升趋势。见表1。

表1 500例不同孕周择期剖宫产及新生儿不良结局发生情况［n（%）］

2.2不同孕周择期剖宫产新生儿不良结局 本文无死亡病例，择期剖宫产孕周小于39周出生的新生儿不良结局风险较高。特别是新生儿呼吸系统（包括TTNB及RDS）不良风险较高，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生儿呼吸系统不良风险分别为15.2%、9.3%、5.8%及 4.0%。随孕周增加，新生儿不良结局的风险降低，但孕周达到41周，新生儿不良结局又呈增加趋势（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同孕周择期剖宫产新生儿各种不良结局发生率［（%）n/n］

2.3不同孕周择期剖宫产新生儿不良结局相对于孕39周的比值比为1时的OR（95%CI）孕40周前择期剖宫产随孕周增加，新生儿不良结局风险呈下降趋势，孕周超过41周新生儿不良结局风险呈上升趋势，调整潜在的影响因素，包括母体年龄、社会地位、孕产次、吸烟等影响因素，相对于39＋0～6周组，孕37＋0～6周、38＋0～6周、40＋0～6周、41＋0～6周、≥42周组的 OR（95%CI）分别为2.2（1.8～2.6）、1.6（1.4～1.7）、0.9（0.7～1.0）、1.3（1.0～1.7）、2.6（1.6～4.1），见表3。

3 讨 论

择期剖宫产是指临产前行剖宫产终止妊娠，是医源性计划分娩的一种重要方式。择期剖宫产可避免继续妊娠导致胎死宫内的风险，也必然会减少继续妊娠的风险，比如先兆子痫的风险，羊水过少、巨大儿、瘢痕子宫破裂等风险。但择期剖宫产与增加新生儿不良结局率及死亡率有关［4］。

本文有53.8%的择期剖宫产孕周小于39周，与孕39～41周择期剖宫产相比，小于39周的剖宫产与增加新生儿不良结局密切相关。39周前行择期剖宫产的新生儿不良结局风险明显高于39～41周出生的新生儿［5］。孕周越小的择期剖宫产新生儿不良结局的风险较高，择期剖宫产新生儿不良结局的风险随孕周增加而降低，但孕周超过41周，新生儿不良结局又呈上升趋势。

孕39周前择期剖宫产新生儿不良结局的风险高，孕周越小新生儿不良结局的风险越高，其中新生儿呼吸系统不良事件的风险较高［6］，孕周达39周可明显降低新生儿呼吸系统不良结局的风险。本文发现，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生儿呼吸系统（包括TTNB及RDS）不良风险分别为15.2%、9.3%、5.8%及4.0%。孕39周前择期剖宫产新生儿呼吸系统不良风险明显高于孕周大于39周，差异有统计学意义（P＜0.05），与Zanardo等［7］报道的相似 。择期剖宫产孕周小于39周增加新生儿呼吸系统不良结局风险，可能与胎肺不成熟，低水平儿茶酚胺及前列腺素有关，也可能与择期剖宫产肺部缺少挤压以促进出生后适应性变化有关［8］。Stutchfield等［9］随机对照研究表明，产前用皮质类固醇倍他米松可能降低新生儿呼吸系统患病率的效果相当于延长孕周达39周，但出生前皮质醇管理的远期安全性，还存在争议［10］。Laye等［11］认为，22%择期剖宫产没有胎肺成熟的证据，＜39周终止妊娠前未行胎肺成熟检测，可能增加新生儿不良结局。Hansen等［12］研究表明，为降低新生儿呼吸系统不良结局风险应推迟孕周达39周以上，若39周前行择期剖宫产终止妊娠需有胎肺成熟的证据。

择期剖宫产前核实孕周有非常重要的作用。核实孕周可避免医源性早产，也可避免孕39周前终止妊娠，从而降低由此导致的新生儿不良结局及住院费用［13］，核实孕周也可积极处理或避免孕周超过41周，因孕周超过41周可增加新生儿死亡风险［14］。本文无新生儿死亡病例发生，这可能与本文病例数太少有关，病例虽然较少，但新生儿不良结局的风险仍然较高，这与文献报道的相似［15］。

适当的剖宫产率，合适的择期剖宫产孕周是阻止新生儿不良结局的重要因素。择期剖宫产孕周小于39或超过41周，均明显增加新生儿不良结局的风险。小于39周行择期剖宫产对新生儿结局有不利影响，除非有明确的产科指征，或胎肺成熟的证据，均应该尽可能避免。孕39～40＋0～6周作为择期剖宫产的时机可明显降低新生儿的不良结局 。

［1］Villar J，Valladares E，Wojdyla D，et al.Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes：the 2005WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America［J］.Lancet，2006，367（9525）：1819－1829.

［2］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Elective caesarean section and respiratory morbidity in the termand near－term neonate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（4）：389－394.

［3］冯秀华，巩新玲，代凤明，等.现代超声诊断学［M］.济南：济南出版社，2007：280.

［4］Villar J，Carroli G，Zavaleta N，et al.Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery：multicentre prospective study［J］.BMJ，2007，335（7628）：1025－1036.

［5］Tita AT，Landon MB，Spong CY，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes［J］.N Engl J Med，2009，360（2）：111－120.

［6］郭琦，李雷，边旭明.足月择期剖宫产术的时机与新生儿结局分析［J］.中华围产医学杂志，2011，14（1）：12－18.

［7］Zanardo V，Simbi AK，Franzoi M，et al.Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term：influence of timing of elective caesarean delivery［J］.Acta Paediatr，2004，93（5）：643－647.

［8］姚友春，周雷，姚爱香.剖宫产术对母体和胎婴儿的风险及益处［J］.重庆医学，2010，39（15）：2031－2033.

［9］Stutchfield P，Whitaker R，Russell I.Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section：pragmatic randomised trial［J］.BMJ，2005，331（7518）：662－668.

［10］Steer PJ.Giving steroids before elective caesarean section［J］.BMJ，2005，331（7518）：645－646.

［11］Laye MR，Dellinger EH.Timing of scheduled cesarean delivery in patients on a teaching versus private service：adherence to American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines and neonatal outcomes［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：577－582.

［12］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section：cohort study［J］.BMJ，2008，336（7635）：85－87.

［13］Robinson CJ，Villers MS，Johnson DD，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes：a cost analysis［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202（6）：632－638.

［14］Bruckner TA，Cheng YW，Caughey AB.Increased neonatal mortality among normal－weight births beyond 41 weeks of gestation in California［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（4）：421－428.

［15］Mandruzzato G，Alfirevic Z，Chervenak F，et al.Guidelines for the management of postterm pregnancy［J］.J Perinat Med，2010，38（2）：111－119.